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主管护师考试儿科护理学历年真题及答案:化脓性脑膜炎

来源 :中华考试网 2017-04-21

  考题涉及的考点及练习题:

  化脓性脑膜炎

  (重点是诊断和鉴别诊断)

  一、病因:

  (一)病原菌随发病年龄而异。90%的化脑为5岁以下小儿,1岁以下是患病高峰,流感嗜血杆菌化脑较集中在3月--3岁小儿。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。若加上无症状者,其发生率可高达85%~90%。

  新生儿和<2个月婴儿的常见致病菌为:革兰阴性细菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌;2个月婴儿~12岁儿童以流感嗜血杆菌.肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主;>12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。主要经呼吸道分泌物或飞沫传播。?

  (二)机体的免疫缺陷

  (三)解剖缺陷

  二、临床表现.

  (一)化脓性脑膜炎(化脑)的起病可分为两种:①骤起发病:多系脑膜炎双球菌感染所致的危重暴发型(迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等),若不及时治疗可在24小时内死亡;②亚急性起病:多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。

  (二)症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿,可归纳为:①感染中毒症状:突起高热,年长儿常诉头痛,肌肉关节疼痛,精神萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视;②颅内压增高:头痛,喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满,张力增高,颅缝增宽。意识状态改变,甚至昏迷,严重者出现脑疝,呼吸衰竭;③惊厥发作:以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见,20%~30%的患儿可出现;④脑膜刺激征:颈抵抗感,Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性;⑤局限性神经系统体征:部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状;⑥视神经乳头水肿:提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。

  (三)新生儿化脑的临床特点不典型。面色青灰、拒食、少动、吐奶、发绀、黄疸、呼吸不规则等非特异性症状与败血症相似。由于其前囟尚未闭合,颅缝可以裂开,而使颅内压增高症状出现晚,少有脑膜刺激征,极易误诊。惟有腰穿检查脑脊液才能确诊。

  (四)几种常见化脑的临床特点(略)

  三、并发症(最常考的就是硬脑膜下积液,其他并发症都很少考到)

  (一)硬脑膜下积液 婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎患儿多见。临床特点为:①长期发热,在治疗中体温不退或热退数日后又复升(此知识点常考,且多为原题);②病程中出现进行性前囟饱满,颅缝分离,头围增大;③症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。90%的化脑为5岁以下小儿,1岁以下是患病高峰,流感嗜血杆菌化脑较集中在3月--3岁小儿。颅骨透光试验阳性,必要时头部CT扫描;最后确诊是经前囟作硬膜下穿刺放积液,同时也可达到治疗目的。积液应作常规检查及细菌学检查(涂片检菌)。正常情况下硬膜下积液<2ml,蛋白质定量<0?4g/L。并发硬膜下积液时,液体量增多,少数可呈脓性。?

  四、诊断与鉴别诊断

  (一)诊断:对可疑病例应及时作脑脊液检查(脑膜炎最有效的检查方式,血液病的最有效检查手段为骨髓检查),以明确诊断。脑脊液检查发现化脓性细菌是诊断的金指标(此知识点常考)

    (二)鉴别诊断  

  三种脑膜炎的脑脊液鉴别表(红色部分为条件反射点)

 

化脑

结脑

病脑

外观

混浊甚至呈脓样

毛玻璃样

多清亮或微混

细胞计数

白细胞数显著增多达l000×106/L,分类以中性粒细胞为主

细胞数多<500 X 106/L,以淋巴细胞为主

细胞数0~数百个,早期中性为主,后期淋巴细胞为主

糖、氯化物

糖含量显著降低,常<1.1mmol/L,甚至为零

糖和氯化物同时降低

糖、氯化物含量多正常

蛋白质

蛋白质含量增多,常>1000mg/L

蛋白增高达l~3g/L

蛋白质含量多正常,也可升高

细菌学检查

化脓性细菌

结核杆菌

阴性

  五、治疗(略)

  癫痫和癫痫综合征(略)

  癫痫很少考到,一般表现也都很典型,临床诊断不难,大家注意:只要题干中的描述怀疑癫痫,同时又有脑电图异常,即可诊断癫痫。

  (一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)

  发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。

  1.单纯局灶性发作 发作中无意识丧失,也无发作后不适现象。持续时间平均10~20秒。其中以局灶性运动性发作最常见,表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动,特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹,持续数分钟至数小时后消失,称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见,部分与其年幼无法表达有关。

  2.复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来,或一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%~75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动症(automatism),如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。

  3.局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。

  (二)全部性发作

  指发作中两侧半球同步放电,均伴有程度不等的意识丧失。

  1.强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性, 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期:一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀,即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动,即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放,继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆,直接提示继发性癫痫的可能性。

  2.失神发作 发作时突然停止正在进行的活动,意识丧失但不摔倒,手中物品不落地,两眼凝视前方,持续数秒钟后意识恢复,对刚才的发作不能回忆,过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波(见图16—2)。

  ? 3.非典型失神发作 与典型失神发作表现类似,但开始及恢复速度均较典型失神发作慢, EEG为1.5—2.5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

  4.肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩,常表现为突然点头、前倾或后仰,而两臂快速抬起。重者致跌倒,轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通 常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。

  5.阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。

  6.强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失,使患儿固定于某种姿势,但持续时间较肌阵挛长,约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常,伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。

  7.失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。

  8.痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛,表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作,其肌肉收缩的整个过程大约1~3秒,肌收缩速度比肌阵挛发 作慢,持续时间较长,但比强直性发作短。

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