主管护师考试儿科护理学历年真题及答案：急性上呼吸道感染

　　8.小儿上呼吸道感染的主要病原是?

　　A?呼吸道合胞病毒?

　　B?肺炎链球菌?

　　C?肺炎支原体?

　　D?衣原体?

　　E?轮状病毒?

　　答案：A

　　24.疱疹性咽峡炎的病原体为?

　　A.流感病毒?

　　B.副流感病毒?

　　C.柯萨奇病毒?

　　D.单纯疱疹病毒?

　　答案：C?

　　19?咽-结合膜热的病原体为(2004)?

　　A?流感病毒 ?

　　B?合胞病毒 ?

　　C?柯萨奇病毒?

　　D?腺病毒 ?

　　E?EB病毒?

　　答案：D(2004)?

　　(5~7题共用备选答案) ?

　　A?化脓性扁桃体炎 ?

　　B?咽结合膜热 ?

　　C?流行性感冒 ?

　　D?疱疹性咽峡炎 ?

　　E?急性鼻炎?

　　下列病原体能引起哪种上呼吸道感染?

　　5.腺病毒 ?

　　答案：B

　　6.鼻病毒 ?

　　答案：E

　　7.链球菌 ?

　　答案：A

　　化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。

　　【助理】23?夏季，3岁小儿突然高热，体温40℃，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、腹(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是??(2005)

　　A?高热惊厥?

　　B?中毒性痢疾?

　　C?流行性脑膜炎?

　　D?结核性脑膜炎?

　　E?脑脓肿?

　　答案：A

　　考题涉及的考点及练习题：

　　急性上呼吸道感染

　　急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infection，AURI)简称上感，俗称“感冒”。是小儿最常见的疾病，它主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，常诊断为“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。

　　一、病因

　　小儿上呼吸道感染：各种病毒、细菌和肺炎支原体等均可引起，以病毒多见，占90%以上，主要有合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、鼻病毒柯萨奇病毒、冠状病毒等。病毒感染后，亦可继发细菌感染。呼吸道合胞病毒是常见的一种。

　　二、临床表现

　　本病症状轻重不一。与年龄、病原体及机体抵抗力不同有关，年长儿症状较轻，婴幼儿则较重。

　　(一)一般类型 上感常于受凉后1～3天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等，热度高低不一。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热惊厥。部分患儿发病早期出现脐周阵痛，与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋巴结炎有关。

　　体检可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部呼吸音正常或粗糙。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。

　　病程约3～5天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。

　　(二)两种特殊类型上感

　　1.疱疹性咽峡炎(herpangina) 病原体为柯萨奇A组病毒，好发于夏秋季。上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点，为多次考。起病急骤，临床表现为高热、咽痛、流涎、厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数个2～4mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕，1～2日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。

　　2.咽-结合膜热(pharyngo—conjunctival fever) 病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。可在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程1～2周。

　　三、诊断及鉴别诊断

　　根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。

　　(一)流行性感冒 为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重，如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。

　　(二)急性传染病早期 上感常为各种急性传染病的前驱症状，如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析并观察病情演变加以鉴别。

　　(三)急性阑尾炎 上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别。后者腹痛常先于发热，腹痛部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。

　　四、治疗

　　(一)一般治疗 休息、多饮水;注意呼吸道隔离;预防并发症。

　　(二)病因治疗 常用抗病毒药物：①双嘧达莫(潘生丁，persantine)对RNA病毒及某些DNA病毒均有抑制作用，每日3～5mg/kg;②三氮唑核苷(病毒唑，virazole)具有广谱抗病毒作用，疗程为3～5日。如病情重、有继发细菌感染，或有并发症者可选用抗生素，常用者有复方新诺明、青霉素，疗程3～5日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l0～14日。

　　局部可用l%病毒唑滴鼻液，每日4次;病毒性结合膜炎可用0.1%阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l～2小时l次。

　　(三)对症治疗 ①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林，亦可用冷敷、温湿敷或醇浴降温;如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理;②咽痛：可含服咽喉片。

　　五、高热惊厥及其处理

　　高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。

　　(一)高热惊厥(febril convulsions) 年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊厥，其发病率为2%～8%，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解，可能因为6月～5岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散，导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥，典型的高热惊厥具有以下特点：①多见于6月～5岁小儿，6岁罕见,最后复发年龄不超过7岁;②患儿体质较好;③先发热后惊厥，发热多38.5℃，惊厥发作多在初热的24h内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感);④惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好,伴意识丧失，持续10 min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道、消化道感染，而无中枢神经系统感染及其他脑损伤。⑤惊厥发作后2周脑电图正常;患儿体格检查和精神运动发育正常。

　　注意：30%～50%患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约2%～7%可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5分钟以上者。

　　结核性脑膜炎简称结脑是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染后一年以内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑。多见于3岁内婴幼儿，约占60%。

　　早期(前驱期) 约l～2周表现为小儿性格改变，如少言、懒动、易倦、喜哭、易怒筹。临床症状可有发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等。年长儿可自诉头痛，多较轻微或非持续性，婴儿则表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡等。

　　中期(脑膜刺激期) 约1～2周，可有头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥。此期出现明显脑膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。

　　晚期(昏迷期) 约1～3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。

　　中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic type)是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于2—7岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。

　　潜伏期多数为1-2天，短者数小时。起病急，发展快，高热可>40C(少数不高)，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，;肠道症状多不明显甚至无腹痛与腹泻;也有在发热、脓血便后2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。

　　1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍，可见精神萎靡、面色灰白、四肢厥冷、脉细速，呼吸急促，血压正常或偏低，脉压小;后期微循环淤血、缺氧，口唇及甲床发绀、皮肤花斑，血压下降或测不出，可伴心、肺、血液、肾脏等多系统功能障碍。

　　2.脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期有嗜睡、呕吐、头痛、血压偏高，心率相对缓慢。随病情进展很快进入昏迷、频繁或持续惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。

　　3.肺型(肺微循环障碍型) 又称呼吸窘迫综合征，以肺微循环障碍为主，常在中毒性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

　　4.混合型 上述两型或三型同时或先后出现，是最为凶险的一型，病死率很高。 严重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。

　　【助理】26?男，1个月。咳嗽1天，发热3小时，?T39.3℃?，就诊过程中突然双眼上翻，肢体强直，持续1分钟。查体：咽红，心肺腹及神经系统无异常，半年前也有相同病史，最可能诊断是?(2001)?

　　A?癫痫?

　　B?低钙惊厥?

　　C?中毒性脑病?

　　D?化脓性脑膜炎?

　　E?高热惊厥?

　　注意：低钙惊厥除不同程度的佝偻病表现外，主要为惊厥、手足搐搦和喉痉挛，以无热惊厥最常见。

　　(一)惊厥 多见于婴儿。突然发生，一般不伴发热，表现为双眼球上翻，面肌颤动，四肢抽动，意识丧失，持续时间为数秒钟到数分钟，数日1次或者1日数次甚至数十次不等。发作后活泼如常。

　　(二)手足搐搦 多见于6个月以上的婴幼儿。发作时意识清楚，两手腕屈曲，手指伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。

　　(三)喉痉挛 多见于婴儿。由于声门及喉部肌肉痉挛而引起吸气困难，吸气时发生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。

　　(四)隐性 不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的体征：①面神经征：以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性;②腓反射：以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性;③陶瑟征(Trousseau征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛为阳性。

　　癫痫的主要发作类型及其临床表现]

　　(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表16—3)

　　发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。

　　1.单纯局灶性发作 发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均10～20秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头、眼持续性同向偏斜的旋转性发作(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称为Todd麻痹。局灶性感觉发作(躯体或特殊感觉异常)、植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。

　　2.复杂局灶性发作 见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 一开始即有意识部分丧失伴精神行为异常。50%～75%的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。

　　3.局灶性发作演变为全部性发作 由单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作。

　　(二)全部性发作

　　指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。

　　1.强直—阵挛发作 又称大发作(grandreal)。是临床最常见的发作类型。包括原发性， 以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直—阵挛发作。发作主要分为两期：一开始为全身骨骼肌伸肌或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作中EEG呈全脑棘 波或棘慢复合波发放，继发性者从局灶放电扩散到全脑。部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光、胸中一股气向上冲等先兆，直接提示继发性癫痫的可能性。

　　2.失神发作 发作时突然停止正在进行的活动，意识丧失但不摔倒，手中物品不落地，两眼凝视前方，持续数秒钟后意识恢复，对刚才的发作不能回忆，过度换气往往可以诱发其发作。EEG有典型的全脑同步3Hz棘慢复合波

　　3.非典型失神发作 与典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG为1.5—2.5Hz的全脑慢—棘慢复合波。多见于伴有广泛性脑损害的患儿。

　　4.肌阵挛发作 为突发的全身或部分骨骼肌触电样短暂(<0.35秒)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全脑棘—慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。

　　5.阵挛性发作 仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。

　　6.强直性发作 突发的全身肌肉强直收缩伴意识丧失，使患儿固定于某种姿势，但持续时间较肌阵挛长，约5—60秒。常见到角弓反张、伸颈、头仰起、头躯体旋转或强制性张嘴、 睁眼等姿势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG背景活动异常，伴多灶性棘—慢或多棘慢波爆发。

　　7.失张力发作 全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 突然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。

　　8.痉挛 这种发作最常见于婴儿痉挛，表现为同时出现点头、伸臂(或屈肘)、弯腰、踢 腿(或屈腿)或过伸样等动作，其肌肉收缩的整个过程大约1～3秒，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。

　　中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不

　　症状与体征各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为：①感染中毒症状：突起高热，年长儿常诉头痛，肌肉关节疼痛，精神萎靡;小婴儿表现为易激惹、不安、双眼凝视;②颅内压增高：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态改变，甚至昏迷，严重者出现脑疝，呼吸衰竭;③惊厥发作：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见，20%～30%的患儿可出现;④脑膜刺激征：颈抵抗感，Brudzinski(布氏)征及Kemig(克氏)征阳性;⑤局限性神经系统体征：部分患儿可出现Ⅱ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ颅神经受累或肢体瘫痪症状;⑥视神经乳头水肿：提示可能已发生颅内脓肿、硬膜下积脓或静脉窦栓塞。