主管护师考试儿科护理学历年真题及答案：小儿腹泻病病因和临床表现

　　1.小儿腹泻病是指?

　　A?病毒性肠炎 ?

　　B?喂养不当引起的腹泻 ?

　　C?细菌性痢疾 ?

　　D?多病原、多因素引起的腹泻为主的综合征

　　E?肠道外感染引起的腹泻?

　　答案：D

　　17?小儿腹泻发病率高的年龄组是(2004)?

　　A?<3个月 ?

　　B?3～5个月 ?

　　C?6个月～2岁?

　　D?3～4岁 ?

　　E?5～6岁?

　　答案：C(2004)

　　2.哪项不是导致小儿腹泻病的内在因素?

　　A?消化系统发育不成熟 ?

　　B?消化道负担过重 ?

　　C?肠道内感染 ?

　　D?血中免疫球蛋白及胃肠道分泌型IgA低?

　　E?胃内酸度低?

　　答案：C

　　5?婴儿腹泻重型与轻型的主要区别点是(2002)?

　　A?发热、呕吐的程度　　　?

　　B?腹泻，每日10余次?

　　C?大便蛋花汤样，混有粘液?

　　D?大便镜检有大量脂肪球?

　　E?有水及电解质紊乱?

　　①脱水：小儿脱水程度的试题在历年考试中多次出现。由于吐泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其是细胞外液量减少，导致不同程度(轻、中、重)脱水，由于腹泻丧失的水和电解质的比例不尽相同，可造成等渗、低渗或高渗性脱水，以前两者多见。

　　脱水的程度 常以丢失液体量占体重的百分比来表示。因病人常有液体丢失的病史及脱水体征，在临床如病人无近期的体重记录，体重下降的百分比常可通过体检及询问病史估计。一般根据前囟、眼窝的凹陷与否、皮肤弹性、循环情况和尿量等临床表现综合分析判断。常将脱水程度分为三度：

　　(1)轻度脱水：表示有3～5%体重减少或相当于30～50ml/kg体液的减少;

　　(2)中度脱水：表示有5～10%的体重减少或相当于体液丢失50～lOOml/kg;

　　(3)重度脱水：表示有10%以上的体重减少或相当于体液丢失100～120ml/kg。

　　中度与重度脱水的临床体征常有重叠，有时使估计单位体重的液体丢失难以精确计算。

　　脱水的性质 脱水的性质常常反映了水和电解质的相对丢失量，临床常根据血清钠及血浆渗透压水平对其进行评估。血清电解质与血浆渗透压常相互关联，因为渗透压在很大的程度上取决于血清阳离子，即钠离子。低渗性脱水时血清钠低于130mmol/L;等渗性脱水时血 清钠在130～150mmol/L;高渗性脱水时血清钠大于150mmol/L。但在某些情况下，如发生在糖尿病病人存在酮症酸中毒时因血糖过高或在病人应用甘露醇后，血浆渗透压异常增高，此时的高渗性脱水也可发生在血清钠水平低于150mmol/L。临床上等渗性脱水最为常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

　　19?小儿符合中度等渗性脱水的是(2004)

　　A?失水量占体重的6%，血清钠155 mmol/L?

　　B?失水量占体重的3%，血清钠135 mmol//L?

　　C?失水量占体重的7%，血清钠120 mmol/L ?

　　D?失水量占体重的8%，血清钠140 mmol/L?

　　E?失水量占体重的11%，血清钠140 mmol/L?

　　答案：D(2004)?

　　3.低渗性脱水主要指?

　　A?血钾低 ?

　　B?血钙低 ?

　　C?血镁低 ?

　　D?血钠低 ?

　　E?血磷低?

　　答案：D

　　临床表现 在等渗性脱水，细胞内外无渗透压梯度，细胞内容量保持原状，临床表现视脱水的轻重而异，临床表现在很大程度上取决于细胞外容量的丢失量。应注意在严重营养不良儿往往对脱水程度估计过重。眼窝凹陷常被家长发现，其恢复往往是补液后最早改善的体征 之一。

　　(1)轻度脱水：患儿精神稍差，略有烦躁不安;体检时见皮肤稍干燥，弹性尚可，眼窝和前囟稍凹陷;哭时有泪，口唇粘膜略干，尿量稍减少。

　　(2)中度脱水：患儿精神萎靡或烦躁不安;皮肤苍白、干燥、弹性较差，眼窝和前囟明显凹陷，哭时泪少，口唇粘膜干燥;四肢稍凉，尿量明显减少。

　　(3)重度脱水：患儿呈重病容，精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷;皮肤发灰或有花纹、弹性极差;眼窝和前囟深凹陷，眼闭不合，两眼凝视，哭时无泪;口唇粘膜极干燥。因血容量明显减少可出现休克症状即外周循环衰竭症状，如心音低钝、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷、尿极少甚至无尿。

　　18?婴儿腹泻重度脱水的主要诊断依据是?(2004)

　　A?皮肤弹性差 ?

　　B?哭无泪，尿量少 ?

　　C?眼眶及前囟凹陷?

　　D?外周循环衰竭

　　E?精神萎靡?

　　答案：D(2004)?

　　【助理】16?男，10个月，吐泻1周，嗜睡、口渴、尿量减少，皮肤弹性差，前囟眼眶明显凹陷，脉细速，四肢稍凉，测血钠125 mmol/L，考虑为(2002)?

　　A?低渗性脱水?

　　B?中度等渗性脱水?

　　C?中度高渗性脱水?

　　D?重度低渗性脱水?

　　E?重度等渗性脱水?

　　男，3岁。腹泻4天，加重2天，稀水样便每日十余次，尿量减少。体检：眼窝凹陷，皮肤弹性差，脉搏可扪及。查血钠135mmol/L。其腹泻脱水的程度与性质应是

　　A.轻度低渗性

　　B.轻度等渗性

　　C.中度高渗性

　　D.中度等渗性

　　E.重度低渗性

　　答案：D (2006)

　　7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124 mmol/l。3?该患儿的诊断为?

　　A?中度等渗性脱水?

　　B?重度等渗性脱水?

　　C?中度低渗性脱水?

　　D?重度低渗性脱水?

　　E?重度高渗性脱水?

　　?答案：D

　　②代谢性酸中毒：由于腹泻丢失大量碱性物质;进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪的氧化增加，酮体生成增多(酮血症);血容量减少，血液浓缩，组织灌注不良和缺氧，乳酸堆积(乳酸血症);以及肾血流量不足，其排酸、保钠功能低下使酸性代谢产物滞留体内。

　　③低钾血症：胃肠液中含钾较多(腹泻时大便中含钾量约为17.9 ±11.8mmol/L)，呕吐和腹泻丢失大量钾盐;进食少，入量不足;肾脏保钾功能比保钠差.在缺钾时仍有一定量的钾继续排出，在脱水未纠正前，由于血液浓缩，酸中毒时钾由细胞内向细胞外转移以及尿少而致钾排出量减少等原因，钾总量虽然减少，但血清钾多数正常，随着脱水、酸中毒被纠正、排尿后钾排出增加以及大便继续失钾等因素使血钾迅速下降，旋即出现不同程度的缺钾症状：如精神不振、无力、腹胀、心律紊乱、碱中毒等。

　　女，2岁。腹泻3天，诊断为重型腹泻，经静脉补充有效量的3： 2：1液治疗，脱水明显纠正，尿量增加，但患儿仍有腹胀，精神差，肌张力低。首先需考虑 B

　　A.低钠血症

　　B.低钾血症

　　C.低钙血症

　　D.低镁血症

　　E.低氯血症

　　答案：B

　　④低钙和低镁血症：腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙镁减少，活动性佝偻病和营养不良患儿更多见，脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐搦和惊厥);极少数患搐搦或惊厥用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能。

　　4.患儿，男，7个月。因腹泻一天，发热39℃于9月13日入院。查体：精神可，无明显脱水征，咽红，大便呈蛋花汤样，脂肪球(+)。其引起腹泻的最可能病因是?

　　A?细菌性痢疾 ?

　　B?进食过量或喂养不当 ?

　　C?病毒性肠炎 ?

　　D?生理性腹泻 ?

　　E?致病性大肠杆菌肠炎?

　　21.不符合轮状病毒肠炎的特点是(2001)?

　　A.夏季多见?

　　B.多见于6~24个月?

　　C.大便呈蛋花汤样?

　　D.常出现脱水?

　　E.常伴有发热?

　　答案：A(2001)

　　【助理】1?8个月婴儿，于11月8日因呕吐、水样泻、发热、流涕2天入院，大便镜检白细胞1～3/HP，可见脂肪滴，大便pH偏酸性，可能的病原体是(1999)?

　　A?致病性大肠杆菌?

　　B?霉菌?

　　C?腺病毒?

　　D?金黄色葡萄球菌?

　　E?轮状病毒?

　　(2)大肠杆菌肠炎：多发生在气温较高的季节，以5～8月份为多。

　　1)致病性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较缓。大便每日5～l0余次，量中等，呈黄绿色或蛋花样稀便伴较多粘液，有发霉臭味;镜检有少量白细胞。常伴呕吐，轻症无发热及全身症状，严重者可伴发热、脱水及电解质紊乱。病程约l～2周，体弱儿病程迁延。

　　2)产毒性大肠杆菌肠炎：潜伏期l～2天，起病较急。临床症状与致病性大肠杆菌肠炎相似。特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。

　　3)侵袭性大肠杆菌肠炎：潜伏期l8～24小时。起病急，腹泻频繁，大便呈粘冻状，带脓血。常伴恶心、呕吐、高热、腹痛和里急后重，可出现严重的中毒症状甚至休克。

　　4)出血性大肠杆菌肠炎：大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味;大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。

　　5)粘附性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿，发热、腹泻，大便为黄色稀水状。

　　(3)空肠弯曲菌肠炎：潜伏期约2～11天。全年均可发病，多见于夏季，可散发或暴发流行。6个月～2岁婴幼儿发病率高，为人畜共患的疾病，以侵袭性感染为主。症状与细菌性痢疾相似。

　　(4)耶尔森菌小肠结肠炎：多发生在冬春季节，可散发或暴发流行;动物是重要的传染源，以粪-口途径传播为主，常累及婴儿和儿童。症状因年龄而异，<5岁患儿以急性水泻起病，可有粘液便、脓血便伴里急后重，大便镜检有红细胞、白细胞。>5岁患儿除腹泻外，可伴发热、头痛、呕吐、腹痛(多由肠系膜淋巴结炎所致)，甚至与阑尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴结炎。由产生肠毒素菌株引起者，可出现频繁水泻和脱水。严重病例可发生肠穿孔和腹膜炎。病程一般l～3周，少数可迁延数月。

　　(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：全年均有发生，夏季发病率高，绝大多数患儿为<2岁的婴幼儿、新生儿和<1岁婴儿尤易感染，常引起暴发流行。临床表现轻重不一，发病较急，有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、发热;大便每天数次至数l0次，稀糊状、带有粘液甚至脓血，性质多变，有特殊臭味;镜检有红、白细胞和脓细胞。严重者可出现脱水、酸中毒、全身中毒症状，甚至发生休克;亦可引起败血症、脑脊髓膜炎。病程迁延，有并发症者可长达数周。带菌率高，部分患儿病后排菌可达2个月以上。

　　(6)抗生素诱发的肠炎：长期应用广谱抗生素可使肠道菌群失调，使肠道内耐药的金葡菌、绿脓杆菌、变形杆菌、某些梭状芽胞杆菌和白色念珠菌等大量繁殖引起肠炎。发病多在持续用药二三周后，亦有短至数日者。体弱、严重的原发病、长期应用肾上腺皮质激素或抗癌药，或免疫功能低下者更易发病。婴幼儿病情多较重。

　　1)金黄色葡萄球菌肠炎：原发性者少见。多继发于使用大量抗生素后，病程与症状常与菌群失调的程度有关，有时继发于慢性疾病的基础上。它是细菌侵袭肠壁和产生肠毒素所致。主要症状为腹泻，轻症日泻数次，停药后即逐渐恢复：重症腹泻频繁，大便有腥臭味，呈黄或暗绿色，水样，粘液较多，少数为血便。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒症状如发热、恶心、呕吐、乏力、谵妄，甚至休克。大便镜检有大量脓细胞和成簇的革兰阳性球菌，培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性。

　　2)假膜性小肠结肠炎：由难辨梭状芽胞杆菌(Clostridium difficile)引起。除万古霉素和胃肠道外用的氨基糖苷类抗生素外，几乎各种抗生素均可诱发本病，可在用药1周内或迟至停药后4～6周发病。亦见于外科术后、肠梗阻、肠套叠、巨结肠和肾衰等衰弱患者。

　　主要症状为腹泻，轻症每日大便数次，停抗生素后即很快痊愈。重症频泻，大便为黄或黄绿色，水样，可有假膜排出，少数大便带血。可出现脱水、电解质紊乱和酸中毒。伴有腹痛、腹胀和中毒症状，严重者可发生休克。对可疑病例可行直肠镜和乙状结肠镜检查。大便做厌氧菌培养、组织培养法检测细胞毒素可协助确诊。

　　(3)真菌性肠炎：常为白色念珠菌所致，常伴鹅口疮。大便次数增多，稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，偶见血便，镜检可见真菌芽生细胞和假菌丝。做大便真菌培养进行鉴别。

　　(11~12题共用备选参考答案)?(2002)

　　A?致病性大肠杆菌肠炎?

　　B?轮状病毒性肠炎?

　　C?生理性腹泻?

　　D?细菌性痢疾?

　　E?金黄色葡萄球菌肠炎?

　　11?多继发于长期使用广谱抗生素?

　　答案： E?(2002)

　　12?多发生在秋、冬季 ?

　　答案： B?(2002)?

　　【助理】7个月患儿，呕吐腹泻4天，大便10～15次/天，呈蛋花汤样，尿量极少，皮肤弹性差，呈花纹状，眼窝、前卤明显凹陷，心音低钝，四肢厥冷，大便镜检偶见白细胞，血清钠为124 mmol/l。?该患儿腹泻的病源可能是?

　　A?真菌?

　　B?金黄色葡萄球菌?

　　C?产毒型大肠杆菌?：

　　D?耶尔森菌?

　　E?绿脓杆菌?

　　分析：根据产毒性大肠杆菌肠炎的特点：起病较急,重者腹泻频繁,大便量多, 呈蛋花汤样，有腥臭味,镜检白细胞偶见,可发生脱水,电解质紊乱,酸中毒。属自限性疾病，自然病程3～7天，亦可较长。病原学诊断最可能是产毒性大肠杆菌肠炎。

　　(二)迁延性腹泻 病程2周至2个月为迁延性腹泻，超过2个月为慢性腹泻。病因复杂，感染、过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性感染性腹泻未彻底治疗、迁延不愈最为常见。

　　考题涉及的考点及练习题：

　　小儿腹泻病

　　定义：小儿腹泻病或称腹泻病，是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月～2岁婴幼儿发病率高，一岁以内约占半数，是造成小儿营养不良、生长育障碍和死亡的主要原因之一。

　　一.病因

　　(一)小儿腹泻病的内在因素：

　　1.消化系统特点①消化系统发育不良，胃酸和消化酶分泌较少，对食物的耐受力差;②因生长发育快，所需营养物质相对较多，消化道负担较重，因此易于发生消化功能紊乱。

　　2.机体防御功能较差①胃内酸度低，而且婴儿胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力减弱;②血液中免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低;③正常肠道菌群对入侵的致病微生物有拮抗作用，新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。

　　肠道内感染不是导致小儿腹泻病的内在因素。

　　3.人工喂养 母乳中含有大量体液因子(SIgA、乳铁蛋白等)、巨噬细胞和粒细胞等有很强的抗肠道感染作用。家畜乳中虽有上述某些成分，但在加热过程中被破坏，而且人工喂养的食物和食具极易污染，故人工喂养儿肠道感染发生率明显高于母乳喂养儿。

　　(二)感染因素

　　1.病毒感染 轮状病毒(Rotavirus)是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见病原;其次有肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒)、诺伏克病毒、冠状病毒、星状和杯状病毒等。诺沃克病毒(N0rmlk viras)多侵犯儿童及成人，与婴幼儿腹泻的关系不密切;其他病毒如腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、星状病毒、嵌杯病毒属(Calicivirus)等有时可引起腹泻，但不是主要病原。

　　2.细菌感染(不包括法定传染病)

　　(1)致腹泻大肠肝菌：可引起各年龄组人群腹泻，尤其是婴幼儿。已知的菌株可分为5大组，具有不同的致病毒性和发病机制。①致病性大肠杆菌(enteropathogenic E coli，EPEC);②产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E coli，ETEC);③侵袭性大肠杆菌(enteroin—vasive E coli，EIEC);④出血性太肠杆菌(enterohemorrhagic E coli，EHEC);⑤粘附一集聚性大肠杆菌(enteroadherent—aggregative E coli)。

　　(2)空肠弯曲菌：与肠炎有关的弯曲菌有空肠型、结肠型和胎儿亚型3种，致病菌直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症性、侵袭性腹泻，某些菌株亦能产生肠毒素。

　　(3)耶尔森菌：除侵袭小肠、结肠壁细胞外，并产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。

　　(4)其他：沙门菌(主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌)、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。

　　3.真菌 致腹泻的真菌有念珠菌、曲菌、毛霉菌，小儿以白色念珠菌多见。

　　4.寄生虫 常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。

　　(三)非感染因素

　　1.食饵性腹泻 多为人工喂养儿，常因喂养不定时，饮食量不当，突然改变食物品种，或过早喂给大量淀粉或脂肪类食品引起。

　　2.症状性腹泻 如患中耳炎、上呼吸道感染、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染或急性传染病时，可由于发热和病原体的毒素作用而并发腹泻。

　　3.过敏性腹泻 如对牛奶或大豆(豆浆)过敏而引起腹泻，对牛奶过敏者较多。

　　4.其他 原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低(主要为乳糖酶)，肠道对糖的消化吸收不良，使乳糖积滞引起腹泻;气候突然变化、腹部受凉肠蠕动增加;天气过热消化液分泌减少等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。

　　二、临床表现

　　(一)急性腹泻(病程<2周)

　　1.腹泻的共同临床表现

　　(1)轻型：常由饮食因素及肠道外感染引起。起病可急可缓，以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多及性状改变;无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。

　　(2)重型腹泻：多为肠道内感染昕致。常急性起病，也可由轻型逐渐加重转变而来。除有较重的胃肠道症状外，还有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状，一般状态较差，烦躁不安、精神萎靡、意识朦胧，甚至昏迷。

　　1)胃肠道症状：食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体;腹泻频繁，大便每日10至数l0次，多为黄色水样或蛋花样便，含有少量粘液，少数患儿也可有少量血便。

　　2)水、电解质及酸碱平衡紊乱：

　　2.几种类型肠炎的临床特点 注意：各种类型的肠炎的表现及诊断是历年考试的重点。

　　(1)轮状病毒肠炎：轮状病毒是秋、冬季小儿腹泻最常见的病原。本病多见于6～24个月的婴幼儿，>4岁者少见。男多于女。潜伏期为l～3天。起病急，常伴有发热和上呼吸道感染症状，一般无明显中毒症状。患儿在病初即发生呕吐，常先于腹泻。大便次数增多，水样或蛋花汤样，无腥臭味。常出现脱水和酸中毒症状。本病为自限性疾病，数日后呕吐渐停，腹泻减轻，不喂乳类的患儿恢复更快。病程约3～8天，少数较长。大便镜检偶有少量白细胞，脂肪球(+)。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最长可达6天。血清抗体一般在感染后3周上升。