第八章　理化因素所致疾病病人的护理

　　本章配套练习：

　　2019年主管护师内科护理学题库：理化因素所致疾病病人的护理1

　　2019年主管护师内科护理学题库：理化因素所致疾病病人的护理2

　　2019年主管护师内科护理学题库：理化因素所致疾病病人的护理3

　　第二节　有机磷杀虫药中毒

　　有机磷杀虫药的主要毒性是抑制胆碱酯酶，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列症状，严重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

　　一、临床表现

　　(一)发病情况

　　急性中毒发病时间与杀虫药毒性大小、剂量及侵入途径有关。一般经皮肤吸收，症状常在接触2～6小时内出现。自呼吸道吸入和口服者可在10分钟至2小时内出现症状。通常发病愈早，病情愈重。有机磷农药中毒无论表现轻重均有特殊大蒜气味。

　　(二)主要症状

　　1.毒蕈碱样症状　主要是副交感神经末梢兴奋所致，并出现最早，其表现为腺体分泌增加及平滑肌痉挛。消化道、呼吸道症状比较突出，胃肠道症状常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎;呼吸系统多见支气管痉挛及分泌物增多、胸闷、咳嗽、呼吸困难、发绀等。严重时发生肺水肿。还可引起大小便失禁、心跳减慢、瞳孔缩小、多汗等。

　　2.烟碱样症状　横纹肌运动神经过度兴奋，表现为肌纤维颤动，后期出现肌力减退和瘫痪，如发生呼吸肌麻痹可诱发呼吸衰竭。交感神经节受乙酰胆碱刺激，其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩，引起血压增高、心跳加快和心律失常。

　　3.中枢神经系统症状　早期可有头晕、头痛、倦怠无力，逐渐出现烦躁不安、谵妄、抽搐及昏迷。严重时可发生呼吸中枢衰竭或脑水肿而死亡。

　　例：有机磷中毒时，下列哪一项不符合毒蕈碱样表现

　　A.肌力减弱

　　B.呕吐、腹痛、腹泻

　　C.瞳孔针尖样缩小

　　D.心率减慢

　　E.多汗

　　『正确答案』A

　　例：以下关于有机磷农药中毒患者烟碱样症状的描述正确的是

　　A.呕吐、腹痛、腹泻

　　B.流涎

　　C.支气管痉挛及分泌物增加

　　D.肌纤维颤动

　　E.昏迷

　　『正确答案』D

　　(三)晚发症和并发症

　　1.迟发性神经病　急性中毒病人经急救病情好转后，经4～45天潜伏期又突然出现症状，病情反复，主要累及运动和感觉系统，表现为下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等症状，为迟发性神经病。

　　2.中间综合征　急性中毒症状缓解后和迟发性神经病发病前，多在急性中毒后24～96小时突然病情加重，表现为肌无力，称中间综合征。

　　3.并发症　肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭。

　　例：刘女士，38岁，重度有机磷农药中毒经抢救病情缓解，症状消失，2日后突然发生肌无力，呼吸肌麻痹。提示发生了

　　A.阿托品化

　　B.解磷定中毒

　　C.病情反跳

　　D.中间型综合征

　　E.迟发性神经病

　　『正确答案』D

　　二、辅助检查

　　1.全血胆碱酯酶测定　胆碱酯酶活性降至正常人的70%以下。

　　轻度中毒：50%～70%。

　　中度中毒：30%～50%。

　　重度中毒：30%以下

　　2.尿中有机磷代谢产物测定。

　　3.血、胃内容物、大便中有机磷测定。

　　例：判断有机磷农药中毒最主要的化验是

　　A.尿液有机磷分解产物测定

　　B.阿托品试验

　　C.血常规

　　D.全血胆碱酯酶活力测定

　　E.尿常规

　　『正确答案』D

　　三、治疗原则

　　(一)迅速清除毒物

　　喷洒农药中毒者应立即脱离现场，脱去污染衣服，用肥皂水冲洗皮肤、眼睛，口服中毒者要用清水、生理盐水、2%碳酸氢钠(敌百虫忌用)反复洗胃。敌百虫在碱性条件下会变成毒性更强的敌敌畏 。

　　(二)尽早给予足量特效解毒药物

　　1.抗胆碱药最常用药物为阿托品。

　　(1)机制：阿托品能阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经毒蕈碱样受体的作用，对减轻、清除毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和胆碱酯酶活力无效。

　　(2)使用原则：早期、足量、反复给药，直到毒蕈碱样症状明显好转，或有阿托品化表现为止。当出现阿托品化时，则应减少阿托品剂量或停药。

　　(3)阿托品化指标：瞳孔较前扩大，颜面潮红、口干、皮肤干燥、肺部湿啰音减少或消失、心率加快。

　　(4)阿托品中毒表现：意识模糊、狂躁不安、谵妄、抽搐、瞳孔扩大、昏迷和尿潴留等，应及时停用阿托品，进行观察。

　　例：患者，男性，55岁。因喷洒农药时操作不当造成有机磷农药中毒，给予抗胆碱药后出现瞳孔较前扩大，颜面潮红，口干，皮肤干燥，心率加快。此症状称为

　　A.阿托品中毒

　　B.阿托品化

　　C.中间型综合征

　　D.烟碱样症状

　　E.毒蕈碱样症状

　　『正确答案』B

　　2.胆碱酯酶复能剂　此类药物能夺取磷酰化胆碱酯酶中的磷酸基，使胆碱酯酶恢复活性，且能解除烟碱样症状如肌束震颤，但对解除毒蕈样症状和呼吸中枢的抑制效果差。目前常用有碘解磷定和氯磷定，还有双复磷。

　　(三)对症治疗

　　有机磷中毒死因主要是呼吸衰竭，其原因是肺水肿、呼吸肌瘫痪或呼吸中枢抑制所致，故维持正常呼吸功能极重要。及时吸氧、吸痰、保持呼吸道通畅，必要时气管插管、气管切开或应用人工呼吸机。发生休克、急性脑水肿、心脏骤停及时处理。防治感染应早期使用抗生素。为防止病情反复，症状消失后至少观察3～5天。一旦症状重复，应及时抢救。

　　例：有机磷农药中毒时使用解磷定必须遵循以下哪种原则

　　A.量小

　　B.缓给

　　C.尽早、重复、首剂足量。

　　D.间断给药

　　E.与碱性药同用

　　『正确答案』C

　　例：有机磷农药中毒不用油类泻药是因为

　　A.可致肠痉挛

　　B.可致幽门梗阻

　　C.有机磷溶于油更易吸收。

　　D.减少腹泻速度

　　E.减轻腹痛

　　『正确答案』C

　　四、护理措施

　　1.清除未吸收毒物的护理　洗胃后若保留胃管，注意洗出液体有无蒜臭味，以决定胃管保留时间。喷洒农药中毒者除脱去衣物用肥皂清洗皮肤外，注意指甲缝隙、头发是否清洗过，若未做需再补做，否则可引起病情反复。

　　2.保持呼吸道的通畅　昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，或头偏一侧，防止舌根后坠，定时吸痰。

　　3.药物治疗的护理　遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能药，用药过程中要注意其不良反应，对阿托品化、阿托品中毒的表现应该会区分，怀疑阿托品中毒时应提醒医生，作好给药、输液及药物反应的记录。

　　4.预防感染

　　例：以下关于有机磷中毒患者的急救措施不妥的是

　　A.喷洒农药时中毒患者应马上脱去污染衣物

　　B.口服中毒者用温开水反复洗胃

　　C.眼部污染者用2%碳酸氢钠连续冲洗

　　D.早期足量反复给予阿托品解毒

　　E.对受污染的皮肤和头发用大量热水擦洗

　　『正确答案』E

　　总结有机磷农药急性中毒考点

　　1.有机磷农药急性中毒，瞳孔的变化是：明显缩小

　　2.有机磷杀虫药吸收后浓度最高的脏器是：肝

　　3.判断有机磷农药中毒最主要的化验是：全血胆碱酯酶活力测定

　　4.有机磷杀虫剂中毒引起昏迷时，最佳的解毒方案是：解磷定+阿托品。