第四章　泌尿系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：泌尿系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第四节　原发性肾病综合征

　　一、特点：①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d);②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L);③水肿;④高脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

　　二、临床表现

　　1.大量蛋白尿和低蛋白血症：当肾小球滤过膜的屏障作用受损时，滤过膜对血浆蛋白(以白蛋白为主)的通透性增高，当原尿中蛋白含量超过肾小管的重吸收能力时，导致大量蛋白尿，这是低蛋白血症的主要原因。

　　2.水肿：往往是肾病综合征病人最明显的体征。

　　3.高脂血症：与低白蛋白血症刺激肝脏合成脂蛋白代偿性增加和脂蛋白分解减弱有关。

　　4.并发症

　　(1)感染：是常见的并发症。与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及激素治疗有关。

　　(2)血栓、栓塞：以肾静脉血栓最为多见。

　　(3)急性肾衰竭：

　　三、辅助检查

　　1.尿液检查 24小时尿蛋白定量超过3.5g。

　　2.血液检查　血浆白蛋白低于30g/L。

　　3.肾功能检查　肾衰竭使血尿素氮、血肌酐升高。

　　4.B超　双肾可正常或缩小等改变。

　　四、治疗原则

　　(一)对症

　　1.利尿：

　　2.减少尿蛋白：应用ACEI抑制剂，可通过有效地控制高血压，而达到不同程度的减少蛋白的作用。

　　2.抑制免疫与炎症反应的治疗

　　(1)糖皮质激素

　　1)起始足量，如泼尼松始量为1mg/(kg·d)共服8～12周。

　　2)缓慢减、撤药。

　　3)长期维持：最后以最小有效剂量(10mg/d)作为维持量，再服半年至1年或更久。

　　肾病综合征病人对激素治疗的反应可分为三种类型：

　　“激素敏感型”(治疗8～12周内肾病综合征缓解)

　　“激素依赖型”(激素减药量到一定程度即复发)

　　“激素抵抗型”(对激素治疗无效)

　　(2)细胞毒药物：常用于“激素依赖型”和“激素抵抗型”肾病综合征，它配合激素治疗有可能提高缓解率。若无激素禁忌，一般不首选或单独使用，最常用的细胞毒药物为环磷酰胺(CTX)。

　　(3)环孢素：但此药昂贵，副作用大。

　　(4)注意防治并发症。

　　五、护理措施

　　1.饮食护理　长期高蛋白饮食加重肾小球高灌压、高压力、高滤过，从而加重蛋白尿、加速肾脏病变的进展：①蛋白质：优质蛋白;②低蛋白饮食者需注意提供足够热量，不少于126～147kJ(30～50kcal)/(kg·d);③有明显水肿、高血压或少尿者，严格限制水钠摄入;④为减轻高脂血症，多食富含多不饱和脂肪酸的食物如植物油及鱼油，以及富含可溶性纤维的食物如燕麦等。

　　问题：蛋白?热量?水?脂肪酸?

　　2.用药护理

　　(1)激素、免疫抑制剂和细胞毒药物：如满月脸、水牛背、多毛、向心性肥胖等。

　　(2)环磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎、骨髓抑制、消化道症状、肝功能损害、脱发等。这类药物对血管和局部组织的刺激性较大，使用时注意：①合理使用静脉血管。②静脉输注此类药前先用生理盐水，确定针头在静脉内后方能注入药物，输完后再用10～20ml生理盐水冲洗后拔针以减轻药物对局部组织的刺激。③输注过程疑有或发生外渗时，立即停止注入;④一旦发生血尿，应停止使用，同时检查肾功能; ⑤为减轻脱发，可在

　　注射药物前10分钟戴冰帽，至注射完30～40分钟脱下，以使头皮血管收缩，减少头皮血流灌注，有效控制药物对毛囊的作用。⑥护理人员在配药、输注等操作时最好戴清洁的橡皮手套，以免不慎使药液沾染皮肤而影响自身健康。

　　3.病情观察　定期测量病人体重，注意其变化和水肿消长情况。

　　4.积极预防和治疗感染

　　(共用题干)患者，男性，50岁。2型糖尿病10年，近半个月发现双下肢水肿，并逐渐加重，常感乏力，头晕，遂来医院就诊，查血浆白蛋白25g/L，血清胆固醇及三酰甘油升高，血肌酐、尿素氮正常，查体：血压170/110 mmHg，上下肢重度可凹性水肿。诊断：肾病综合征

　　1.为明确诊断应做哪项检查

　　A.尿常规

　　B.内生肌酐清除率

　　C.24小时尿蛋白定量

　　D.血常规

　　E.肾活检

　　『正确答案』C

　　2.责任护士给予患者的饮食指导中，不妥的是

　　A.蛋白质摄入量0.8 ～1.0g/(kg·d)

　　B.应尽量摄入优质动物蛋白质

　　C.每日摄入热量30～35 kcal/(kg·d)

　　D.饱和脂肪酸和不饱和脂肪酸的比例为2：1

　　E.低盐饮食，钠盐摄入不高于2g/d

　　『正确答案』D

　　3.责任护士对患者出院前的健康教育中对预防复发极为重要的一项指导是

　　A.遵医嘱服药

　　B.避免劳累和感染

　　C.定期门诊复查

　　D.增强抵抗力

　　E.保持情绪乐观

　　『正确答案』B

　　肾病综合症考点总结

　　1.特点：①大量蛋白尿(尿蛋白定量>3.5g/d);②低蛋白血症(血浆白蛋白<30g/L)。

　　2.糖皮质激素的应用

　　(1)起始足量、共服8～12周。

　　(2)缓慢减、撤药、长期维持。

　　3.护理措施：

　　(1)饮食护理：宜给予优质动物蛋白。

　　(2)环磷酰胺：容易引起出血性膀胱炎。