第三章　消化系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：消化系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第四节　肝硬化

　　肝硬化是由于一种或多种致病因素长期或反复作用于肝脏，造成肝细胞坏死、肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。以门静脉高压和肝功能损害为主要临床表现。晚期可出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。

　　一、病因 引起肝硬化的病因很多，我国以病毒性肝炎(乙型)最为常见，国外则以酒精中毒居多。

　　二、临床表现

　　(一)代偿期

　　早期以乏力、食欲减退较为突出，肝脏轻度肿大，质偏硬，肝功能正常或轻度异常。

　　(二)失代偿期：症状显著，主要为：

　　1.肝功能减退的临床表现：

　　(1)消化道

　　(2)出血、贫血：肝脏合成凝血因子减少。

　　(3)内分泌失调：肝脏对雌激素的灭活功能减退，部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域;还可有肝掌、蜘蛛痣。

　　另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多，致钠水潴留、水肿，促进和加重腹水的形成。肾上腺皮质功能减退，表现为面部和其他暴露部位皮肤色素沉着。

　　2.门静脉高压的临床表现

　　门静脉高压症的三大临床表现是脾大、侧支循环建立与开放、腹水。

　　(1)脾大、脾功能亢进：晚期脾大常出现白细胞、红细胞、血小板计数的减少，称为脾功能亢进。

　　(2)侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。

　　(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现，失代偿期病人75%以上有腹水，也是病人就医的主要原因。①门静脉压力增高;②血清白蛋白降低;③肝淋巴液生成过多 ④抗利尿激素及继发醛固酮增多而引起水钠重吸收增多;⑤有效循环血容量不足致肾血流量减少，肾小球滤过率降低，排尿减少。

　　例：肝硬化患者腹水的形成与下列哪项因素无关

　　A.门静脉压力增高

　　B.淋巴液生成过多

　　C.继发性醛固酮和血管升压素减少

　　D.低蛋白血症

　　E.排尿减少

　　『正确答案』C

　　例：肝硬化患者出现持续性白细胞减少，与哪个选项关系最大

　　A.脾功能亢进

　　B.营养吸收障碍

　　C.上消化道出血

　　D.肝肾综合征

　　E.低蛋白血症

　　『正确答案』A

　　例：肝硬化门静脉高压晚期最突出的表现为

　　A.厌油腻

　　B.腹水

　　C.齿龈出血

　　D.消瘦乏力

　　E.黄疸

　　『正确答案』B

　　(三)并发症

　　1.上消化道出血：为本病最常见的并发症。原因为食管下端或胃底静脉曲张破裂或并发急性胃黏膜糜烂、消化性溃疡。出血量大可并发出血性休克或诱发肝性脑病。

　　2.感染 自发性腹膜炎等细菌感染。

　　3.肝性脑病　是晚期肝硬化的最严重并发症，也是最常见的死亡原因。

　　4.原发性肝癌：病人如短期内出现肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应考虑并发原发性肝癌。

　　5.肝肾综合征　又称功能性肾衰竭，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害。

　　6.电解质和酸碱平衡失调：常见的电解质紊乱有：①低钠血症;②低钾低氯血症与代谢性碱中毒。

　　7.肝肺综合症 为严重的肝病、肺血管扩张、低氧血症三联征。

　　例：肝硬化最常见的并发症是

　　A.上消化道出血

　　B.肝性脑病

　　C.感染

　　D.肝肾综合征

　　E.肝肺综合征

　　『正确答案』A

　　患者，男性，48岁。乙型肝炎病史10年，因乏力、低热、腹胀、少尿入院。查体：巩膜黄染，腹部膨隆，呈蛙状腹，肝脏肋下未及，脾肋下2指，移动性浊音阳性。

　　1.该患者最可能的入院诊断为

　　A.乙型肝炎活动期

　　B.乙型肝炎后肝硬化代偿期

　　C.乙型肝炎后肝硬化失代偿期

　　D.原发性肝癌

　　E.继发性肝癌

　　『正确答案』C

　　2.该患者出现腹水的原因与下列哪项无关

　　A.门静脉压力增高

　　B.肝淋巴液生成过多

　　C.低白蛋白血症

　　D.前列腺素增多

　　E.继发性醛固酮增多

　　『正确答案』D

　　三、辅助检查

　　1.腹水检查 为漏出液，并发自发性腹膜炎、结核性腹膜炎、癌变时腹水的性质也发生相应改变。

　　2.食管X线钡餐检查　可见食管下段或胃底静脉曲张呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。

　　3.纤维内镜检查　可直接看到静脉曲张的部位和程度。

　　4.肝穿刺活组织检查　有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

　　例：血清转氨酶水平反映

　　A.肝细胞变性或坏死程度

　　B.肝脏纤维化程度

　　C.肝细胞再生程度

　　D.肝脏解毒功能

　　E.胆汁排泄功能

　　『正确答案』A

　　四、治疗原则

　　(一)一般治疗

　　1.休息　代偿期病人适当减少活动，可参加轻体力工作;失代偿期病人应以卧床休息为主。

　　2.饮食　给予高热量、高蛋白质、高维生素、低盐易消化食物。肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质。

　　3.支持治疗　失代偿期病人食欲减退、恶心、厌油腻，宜静脉输入高渗性葡萄糖液补充热量，同时可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等，注意水电解质和酸碱平衡，病情严重者可用复方氨基酸、白蛋白、新鲜血浆和鲜血。

　　(二)腹水治疗

　　1.限制水、钠的摄入　腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。

　　2.利尿剂　常用保钾利尿剂如螺内酯(安体舒通)或氨苯蝶啶和呋塞米(速尿)。利尿速度不宜过快、剂量不宜过大，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病等。

　　3.放腹水加补充白蛋白　放腹水加输注白蛋白用于治疗难治性腹水，每次放腹水5000ml左右。

　　4.腹水浓缩回输　多用于难治性腹水的治疗。

　　例：肝硬化腹水错误的治疗措施是

　　A.限制钠盐摄入

　　B.限制水的摄入

　　C.补充蛋白质

　　D.联合或交替使用利尿剂

　　E.定期放腹水

　　『正确答案』E

　　五、护理措施

　　1.饮食护理：为高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，血氨偏高者限制或禁食蛋白质;饮水量每天在1000ml。进餐时要细嚼慢咽，避免进食刺激性强、粗纤维多和较硬的食物，以防损伤曲张的食管胃底静脉导致出血。有腹水者应低盐或无盐饮食。

　　2.腹水的护理：大量腹水病人取半卧位，以减轻呼吸困难。少量腹水病人取平卧位，以增加肝、肾血流量。注意预防压疮的发生。

　　3.皮肤护理：皮肤瘙痒时勿搔抓，可涂抹止痒剂，以免皮肤破损和继发感染。

　　例：在护理肝硬化严重腹水的患者时，其饮食应注意给予

　　A.无盐低钠饮食

　　B.低脂饮食

　　C.低蛋白饮食

　　D.高蛋白饮食

　　E.高热量饮食

　　『正确答案』A

　　肝硬化考点

　　1.病因：病毒性肝炎(乙型)

　　2.肝功能减退：内分泌失调：雌激素水平增高。

　　另外：肝功能减退时，肝脏对醛固酮及抗利尿激素灭活作用减弱，导致继发醛固酮及抗利尿激素增多。

　　3.门静脉高压的临床表现

　　(1)脾大、脾功能亢进

　　(2)侧支循环建立与开放：食管和胃底静脉曲张。

　　(3)腹水：是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。

　　4.有假小叶形成，可确诊为肝硬化。

　　5.治疗：限制水、钠的摄入　腹水病人必须限盐，进水量每天限制在1000ml左右。

　　6.护理：有腹水者应低盐或无盐饮食。