第二章　循环系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：循环系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第七节　原发性高血压

　　原发性高血压：系指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征。长期高血压可引起心、脑、肾严重的并发症，最终可导致这些器官的功能衰竭。

　　即在非药物状态下，收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。

　　危险因素：吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、年龄男性>55岁、女性>65岁。

　　病因及发病机制

　　本病发生的原因和机制尚不完全清楚，目前认为是多种因素参与的结果。

　　(一)病因

　　1.体重超重和肥胖或腹型肥胖　中国成人正常体重指数(BMI：kg/m2)为19～24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和高血压患病率有显著影响。男性腰围≥85cm、女性腰围≥80cm者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍。

　　2.饮酒　男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。

　　3.膳食高钠盐　大量研究表明，我国北方人群食盐摄入量每人每天约12～18g，南方为7～8g，膳食钠摄入量与血压显著相关性，北方人群血压水平高于南方。

　　4.年龄与性别　高血压患病率随年龄而上升，35岁以后上升幅度较大。性别差异不大，虽然青年时期男性患病率高于女性，但女性绝经期后患病率又稍高于男性。

　　5.遗传　父母均为高血压者其子女患高血压的概率明显高于父母均为正常血压者。

　　6.职业　脑力劳动者患病率高于体力劳动者，城市居民高于农民居民。

　　7.其他因素　吸烟、长期精神紧张、焦虑、长期的噪声影响等均与高血压的发生有一定关系。

　　(二)发病机制

　　1.中枢神经和交感神经系统的影响　反复的精神刺激和长期的过度紧张使大脑皮质兴奋与抑制过程失调，皮质下血管运动中枢失去平衡，交感神经活动增强，引起全身小动脉收缩，外周血管阻力增加，血压升高。

　　2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的影响　由肾小球旁细胞分泌的肾素，可将肝产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，再经血管紧张素转换酶的作用转化为血管紧张素Ⅱ，后者有强烈的收缩小动脉平滑肌作用，引起外周阻力增加;还可刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，使钠在肾小管中再吸收增加，造成水钠潴留，其结果均使血压升高。

　　此外，血管内皮系统生成、激活和释放的各种血管活性物质、胰岛素抵抗所致的高胰岛素血症参与发病。

　　一、临床表现

　　(一)一般表现

　　大多数病人起病缓慢，早期多无症状，偶于体检时发现血压升高，也可有头痛、头晕、眼花、乏力、失眠、耳鸣等症状。

　　(二)并发症

　　1.脑　长期高血压可形成小动脉的微小动脉瘤，血压骤然升高可引起破裂而致脑出血。高血压也促使动脉粥样硬化发生，可引起短暂性脑缺血发作及脑动脉血栓形成。

　　2.心　长期血压升高使左心室后负荷加重，心肌肥厚与扩大，逐渐进展可出现心力衰竭。长期血压升高有利于动脉粥样硬化的形成而发生冠心病。

　　3.肾　肾小动脉硬化使肾功能减退，出现多尿、夜尿、尿中有蛋白及红细胞，晚期可出现氮质血症及尿毒症。

　　4.眼底　可以反映高血压的严重程度，分为四级。Ⅰ级：视网膜动脉痉挛、变细;Ⅱ级：视网膜动脉狭窄，动脉交叉压迫;Ⅲ级：眼底出血或絮状渗出;Ⅳ级：出血或渗出伴有视神经乳头水肿。

　　例：原发性高血压的病因是

　　A.进食盐量过多

　　B.周围血管阻力增加

　　C.动脉粥样硬化

　　D.在一定的遗传背景下多种后天环境因素作用

　　E.精神紧张和劳累过度

　　『正确答案』D

　　例：原发性高血压最常见的死亡原因是

　　A.心律失常

　　B.尿毒症

　　C.脑血管意外

　　D.心力衰竭

　　E.高血压危象

　　『正确答案』C

　　(三)高血压急症

　　1.高血压危象　头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、恶心、呕吐、视力模糊等征象。其发生机制是交感神经兴奋性增加导致儿茶酚胺分泌过多。

　　2.高血压脑病　头痛、呕吐、神志改变，重者意识模糊、抽搐、昏迷。其发生机制可能为过高的血压导致脑灌注过多，出现脑水肿所致。

　　例：男性，65岁，高血压病史20年，平日根据血压情况间断服用降压药物治疗，入院前2h因与家人争吵后突然严重头痛、恶心、呕吐，急送医院。查体：急性病容，呼吸18次/分，血压240/110mmHg，心率90次/分，律齐。你判断该病人出现了

　　A.心律失常

　　B.心力衰竭

　　C.脑出血

　　D.高血压脑病

　　E.脑血栓

　　『正确答案』D

　　(四)血压水平定义和分类

类别	收缩压（mmHg）	舒张压（mmHg）
正常血压 正常高值 高血压 Ⅰ级高血压（轻度） Ⅱ级高血压（中度） Ⅲ级高血压（重度） 单纯收缩高血压	＜120 120～139 ≥140 140～159 160～179 ≥180 ≥140	＜80 80～89 ≥90 90～99 100～109 ≥110 ＜90

　　当收缩压与舒张压分别属于不同级别时，则以较高的分级为准。

　　(五)按危险度分层，量化估计预后

	Ⅰ级高血压	Ⅱ级高血压	Ⅲ级高血压
Ⅰ无其他危险因素	低危	中危	高危
Ⅱ1～2个危险因素	中危	中危	极高危
Ⅲ≥3个危险因素	高危	高危	极高危
靶器官损害或糖尿病
Ⅳ并存的临床情况	极高危	极高危	极高危

　　心血管疾病危险因素：吸烟、高脂血症、心血管疾病家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、年龄男性>55岁、女性>65岁。

　　并存的临床情况如心、脑血管病、肾病及糖尿病。

　　例：关于高血压急症的概念下列错误的是

　　A.恶性高血压

　　B.高血压脑病

　　C.高血压危象

　　D.高血压脑病表现严重头痛，呕吐甚至抽搐

　　E.高血压病Ⅰ期

　　『正确答案』E

　　辅助检查

　　1.心电图　可见左心室肥厚、劳损。

　　2.X线检查　胸片可见左心扩大。

　　3.超声心动图　左心室和室间隔肥厚，左心房和左心室腔增大。

　　4.眼底检查　有助于对高血压严重程度的了解。

　　5.动态血压监测　用小型便携式血压记录仪测定24小时血压动态变化，对高血压的诊断有较高的价值。

　　6.实验室检查　血常规、尿常规、肾功能、血糖、血脂分析等。

　　二、治疗原则

　　(一)非药物治疗

　　适合于各型高血压病人，尤其是对第Ⅰ级高血压如无糖尿病、靶器官损害的以此为主要治疗。

　　1.减轻体重：BMI保持20～24kg/m2。

　　2.膳食限盐：一般每人每天平均食盐量降至6g。

　　3.减少膳食脂肪：多吃蔬菜和水果，应增加含钾多、含钙高的食物，如绿叶菜、鲜奶、豆类制品等。

　　4.戒烟、限酒：不吸烟;不提倡饮酒;如饮酒，男性每日饮酒精量不超过25g，女性则减半量，孕妇不饮酒。

　　(二)用药原则

　　1.原发性高血压诊断一旦确立，通常需要终身治疗(包括非药物治疗)。

　　2.药物剂量一般从小剂量开始而逐渐增加，达到降压目的后改用维持量以巩固疗效。

　　3.可采取联合用药的方法以增强药物协同作用。

　　4.对一般高血压病人来说，不必急剧降压，以缓慢降压为宜，也不宜将血压降至过低，一般年轻人控制在120～130/80mmHg，老年人可控制在140/90mmHg以下。

　　例：高血压病人的用药原则正确的是

　　A.应快速降压，以减低对机体的损害

　　B.应从大剂量开始尽早控制正常

　　C.2级及2级以上高血压采用联合用药的方式以增强药物的协同作用

　　D.血压正常立即停药

　　E.降压药物首选1种，降压效果不满意时应加大剂量

　　『正确答案』C

　　重点讲解高血压用药：A、B、C、D

　　1.ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂★★★

　　(1)适应症：各种程度，尤其是伴有心衰、左室肥厚、心梗后、糖尿病肾病的高血压者。

　　(2)不良反应：干咳、血管水肿、双侧肾动脉狭窄。

　　(3)禁忌症：高血钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过265umol/L(3mg/dl)。

　　例：属于ACEI类降压药物是

　　A.氯沙坦

　　B.维拉帕米

　　C.美托洛尔

　　D.氢氯噻嗪

　　E.卡托普利

　　『正确答案』E

　　2.β受体阻滞剂：代表药：洛尔类

　　(1)适应症：对伴有心率快，高血压伴肥厚梗阻性心肌病者特别适用。通过减少心肌收缩，因此适用于心绞痛、心梗后。

　　(2)禁忌症：心动过缓、阻滞、哮喘。

　　3.CCB钙通道阻滞剂：阻止钙内流—血管扩张

　　(1)分类：分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类

　　前者以硝苯地平(对脑血管具有较强扩张作用，但有反射性交感活性增强)为代表。

　　后者有维拉帕米和地尔硫卓：作用降低心率。

　　该类降压药作用强，起效迅速，对血糖、血脂代谢无影响，在老年患者有较好降压作用。

　　4.利尿剂：适用于老年人收缩期高血压及心衰伴高血压。

　　排钾利尿剂 噻嗪类—使用最多：低血钾、尿酸升高。

　　袢利尿剂：速尿—作用最快，心衰首选。低钾血症。

　　保钾利尿剂 安体舒通(螺内酯)、氨苯蝶啶。

　　例：患者，女性，60岁，慢性心力衰竭3年，服用呋塞米可导致

　　A.低钾、低镁血症

　　B.高钠血症

　　C.高钙血症

　　D.高镁血症

　　E.尿素氮水平降低

　　『正确答案』A

　　例：第1-4题

　　A.卡托普利

　　B.硝苯地平

　　C.氢氯噻嗪

　　D.氨甲蝶啶

　　E.美托洛尔

　　1.常见的副反应是干咳

　　『正确答案』A

　　2.常致反射性心动过速

　　『正确答案』B

　　3.可引起低血钾

　　『正确答案』C

　　4.可引起心动过缓的降压药

　　『正确答案』E

　　(三)高血压急症的治疗

　　1.快速降压，首选硝普钠静脉滴注，开始剂量10～25μg/min，以后可根据血压情况逐渐加量，直至血压降至安全范围。

　　2.硝酸甘油静滴。5～100μg/min或硝苯地平舌下含服。

　　3.乌拉地尔10～50mg/min静脉滴注。

　　4.有高血压脑病时宜给予脱水剂如甘露醇;亦可用快速利尿剂如呋塞米，20～40mg，静脉注射。

　　5.有烦躁、抽搐者则给予地西泮、巴比妥类药物肌注，或水合氯醛保留灌肠。

　　例：高血压的病人服药原则不包括

　　A.服药后病人血压降至正常时方可停药

　　B.病人应经常测血压，根据血压调节用药

　　C.要防止直立性低血压

　　D.多数病人终生服药

　　E.联合用药方案有利于血压在相对较短时间内达到目标值

　　『正确答案』A

　　三、护理措施

　　1.休息与饮食　指导病人坚持低盐、低脂、低胆固醇食物，限制动物脂肪、内脏、鱼子、软体动物、甲壳类食物，多吃新鲜蔬菜、水果、防止便秘。肥胖者控制体重，劝戒烟、限饮酒。

　　2.并发症的护理

　　(1)高血压脑血管意外的处理：半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂;保持呼吸道通畅，吸氧。高血压急症时首选硝普钠静脉滴注治疗。

　　(2)定期监测血压：发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体活动障碍等症状，立即通知医师。

　　高血压病要点总结：

　　1.高血压诊断及分级。

　　2.高血压损害的靶器官—并发症。

　　3.高血压危重症：高血压危象和高血压脑病。

　　4.高血压非药物治疗。

　　5.高血压急症：首选硝普钠静脉滴注。

　　6.高血压的饮食、急症护理：高血压脑血管意外的处理：半卧位，避免活动、安定情绪、遵医嘱给予镇静剂。