第二章　循环系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：循环系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第五节　冠状动脉粥样硬化性心脏病

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和(或)因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。

　　(一)病因

　　1.主要危险因素：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常。

　　2.其他：肥胖、高热量。

　　其中高血脂最重要的危险因素。

　　例：动脉粥样硬化最重要的危险因素是

　　A.高血压

　　B.血脂代谢异常

　　C.年龄

　　D.性别

　　E.肥胖

　　『正确答案』B

　　(二)分类

　　1.无症状性心肌缺血

　　2.心绞痛：最常见

　　3.心肌梗死：最严重

　　4.缺血性心肌病

　　5.猝死

　　一、心绞痛

　　是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的，以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。病人多40岁以上，男性多于女性。情绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作诱因。

　　(一)病因及发病机制

　　当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加，但心肌的供血量尚相对地比较稳定，不发生心绞痛。一旦心脏负荷突然增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，使心肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心肌对血液的需求量增加，而此时，冠脉血流量不能相应增加来满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。

　　(二)临床表现

　　1.疼痛性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或刺痛，偶伴濒死恐惧感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

　　2.部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。

　　3.持续时间和缓解方式：疼痛持续3～5分钟，很少超过15分钟，休息或舌下含服硝酸甘油缓解。

　　例：典型心绞痛疼痛的性质

　　A.绞痛

　　B.刺痛

　　C.隐痛

　　D.刀割样痛

　　E.压榨性痛

　　『正确答案』E

　　(三)临床分型

　　1.稳定型：指心绞痛发作常由于体力活动或其他增加心肌需氧量的因素诱发，在1～3个月内发作的次数、持续时间、疼痛程度、缓解方式大致相同。

　　2.不稳定型：目前临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。

　　(四)严重度分级　根据加拿大心血管学会分为四级。

　　Ⅰ级　一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞痛。

　　Ⅱ级　一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神应激发生心绞痛。

　　Ⅲ级　一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞痛。

　　Ⅳ级　一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛。

　　(五)辅助检查

　　1.心电图检查：首选

　　2.冠状动脉造影：目前已成为确诊冠心病的主要检查手段。

　　3.运动负荷试验　试验阳性即运动中出现典型心绞痛表现，心电图ST段压低≥0.1mV，持续2分钟。

　　例：冠心病并具有确诊价值的检查手段是

　　A.心电图

　　B.超声心动图

　　C.运动负荷试验

　　D.放射性核素检查

　　E.冠状动脉造影

　　『正确答案』E

　　(六)治疗原则

　　1.发作时的治疗

　　(1)休息：发作时应立即休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。

　　(2)药物治疗：

　　1)硝酸甘油片：0.3～0.6mg;舌下含服，1～2分钟起效，作用持续30分钟左右。

　　2)烦躁不安、疼痛剧烈者可用镇静剂或考虑肌注吗啡5～1Omg。

　　例：心绞痛发作时最重要的缓解方法是

　　A.立即到医院就诊

　　B.立即含服硝酸甘油

　　C.减少饮食摄入量

　　D.吸氧

　　E.避免情绪波动

　　『正确答案』B

　　例：含服硝酸甘油治疗心绞痛起效时间是含服后

　　A.1～2分钟

　　B.3～4分钟

　　C.5～6分钟

　　D.7～8分钟

　　E.9～10分钟

　　『正确答案』A

　　(七)护理措施

　　1.活动与休息　心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息。

　　2.饮食护理　应进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素易消化饮食，戒烟酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。

　　3. 疼痛的观察　评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察血压、心电变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死的发生。瞩病人疼痛发作或加重时立即告诉护士和医师。

　　4.用药护理　①发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯5～10mg舌下含服，若服药后3～5分钟仍不缓解，可再服1次;②对于心绞痛发作频繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油;③烦躁不安，疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡5～10mg;④监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速而引起低血压。

　　⑤部分病人用药后可出现面部潮红、头胀痛、头昏、心动过速，应告诉病人是由于药物扩张血管所致，以解除其顾虑，第1次用药，嘱病人平卧一段时间;⑥青光眼、低血压病人忌用。

　　例：适宜冠心病患者的饮食是

　　A.高热量，低胆固醇

　　B.高热量，低蛋白质

　　C.低热量，低盐，高胆固醇

　　D.低胆固醇，低盐饮食

　　E.高蛋白，低动物脂肪

　　『正确答案』D

　　例：治疗冠心病心绞痛首次含服硝酸甘油时最好采取的体位

　　A.端坐位

　　B.直立位

　　C.平卧位

　　D.半卧位

　　E.俯卧位

　　『正确答案』C