第二章　循环系统疾病病人的护理

　　本章配套练习：2019年主管护师考试内科护理学试题：循环系统疾病病人的护理

　　2019年护师备考指导：951377570。

　　第四节　心脏瓣膜病

　　心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起的单个或多个瓣膜结构(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。

　　二尖瓣最常受累;其次为主动脉瓣。

　　确诊：超声心动图检查 。

　　例：风湿性心脏瓣膜病最常侵犯的瓣膜是

　　A.主动脉瓣

　　B.二尖瓣

　　C.肺动脉瓣

　　D.三尖瓣

　　E.二尖瓣+主动脉瓣

　　『正确答案』B

　　一、二尖瓣狭窄

　　正常成人二尖瓣口面积为4～6cm2。瓣口面积减至2.Ocm2以下为轻度狭窄，瓣口面积小于1.5cm2为中度狭窄;小至1cm2时为重度狭窄。

　　(一)病因

　　风湿热为最常见病因

　　女性多见、二尖瓣面容。

　　(二)临床表现

　　1.症状：

　　(1)呼吸困难：为最常见的早期症状。可随狭窄的加重出现劳力性呼吸困难、静息时呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸甚至急性肺水肿。

　　(2)咯血：肺静脉和支气管静脉间侧支循环破裂。

　　(3)其他：右心受累期：食欲下降、恶心、腹胀、少尿、水肿等。

　　2.体征　重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红。

　　(1)二尖瓣狭窄的心脏体征：听诊心尖部可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示瓣膜弹性及活动度尚好;如第一心音减弱或开瓣音消失提示瓣叶钙化僵硬;心尖部可闻及局限、不传导的低调的隆隆样舒张中晚期杂音，常可触及舒张期震颤。

　　(2)肺动脉高压和右心室扩大的心脏体征：肺动脉高压在肺动脉瓣区可闻及第二心音亢进伴分裂。伴肺动脉扩张时可在胸骨左缘第二肋间闻及舒张早期吹风样杂音，称Graham Steel杂音。

　　3.并发症

　　(1)早期：心房颤动。

　　(2)栓塞：脑动脉栓塞。

　　(3)晚期：右心衰竭。

　　(4)肺部感染：较常见，为诱发心力衰竭的主要原因之一。

　　(5)急性肺水肿：为重度二尖瓣狭窄的严重并发症，如未及时抢救，往往导致死亡。

　　注意：风湿性心脏病二尖瓣狭窄3/4的患者迟早会发生充血性心力衰竭，而心力衰竭是引起病人死亡的最常见原因。

　　例：风心病房颤发生栓塞最多出现的部位：

　　A.脑

　　B.肺动脉

　　C.肺静脉

　　D.下肢动脉

　　E.下肢静脉

　　『正确答案』A

　　(三)辅助检查

　　1.X线检查：中、重度狭窄时，左心房增大，肺动脉段突出，心影呈梨形(二尖瓣型)。

　　2.心电图　重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣型P波”。可有各类心律失常，以心房颤动最为常见。

　　3.超声心动图检查 为明确和量化诊断二尖瓣狭窄的最可靠方法。

　　(四)治疗原则

　　1.一般治疗

　　2.并发症的处理

　　(1)大咯血：病人取坐位，应用镇静剂、止血剂及利尿剂。

　　(2)急性肺水肿：处理与急性左心衰竭所致肺水肿基本相同。区别在于须避免使用以扩张小动脉、减轻心脏后负荷为主的血管扩张剂;并只在心房颤动伴快速心室率时应用正性肌力药。

　　(3)心房颤动：治疗控制心室率

　　(4)右心衰竭：限制钠盐摄入，

　　可应用利尿剂和地高辛。

　　3.介入和手术治疗

　　例：患者女性，58岁。身高158cm，体重40kg，二尖瓣狭窄和关闭不全，为行二尖瓣置换术入院。护士首次对患者进行评估时，很可能从她的健康史中了解到其童年时曾患过

　　A.猩红热

　　B.脊髓灰质炎

　　C.风湿热

　　D.肺炎

　　E.脑膜炎

　　『正确答案』C

　　例：护士对患者进行体检时，同时测量心尖及桡动脉脉搏，主要是为了确定

　　A.短绌脉

　　B.脉搏节律

　　C.脉压

　　D.脉搏的强度

　　E.血管弹性

　　『正确答案』A

　　总结二尖瓣狭窄标志物

　　1.症状：呼吸困难、咯血、右心衰

　　2.体征

　　梨形心、舒张中晚期杂音、

　　Graham-Steell杂音

　　记忆：

　　3.辅助检查

　　确诊：超声心动图、城墙样改变

　　二、二尖瓣关闭不全

　　常与二尖瓣狭窄同时存在，亦可单独存在

　　(一)病因与发病机制

　　1.病因　二尖瓣装置和左心室结构任何部分的异常均可导致二尖瓣关闭不全。

　　2.发病机制　当左心室收缩时，由于二尖瓣关闭不全，左心室部分血液反流入左心房，左心房的容量负荷增加，左心房扩大。当不伴二尖瓣狭窄时，心室舒张期左心房仍可将过多的血液送至左心室，久之导致左心室扩大、肥厚。

　　(二)临床表现

　　体征　心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大。

　　心尖部第一心音减弱，全收缩期粗糙的高调吹风样杂音，向左腋下、左肩胛下区传导。

　　理解：

　　(1)第一心音亢进：

　　第一心音：发生在心脏收缩期开始。房室瓣突然关闭引起的振动。

　　第一心音亢进：常见于二尖瓣狭窄，左心室血少，瓣膜位置深

　　第一心音减弱：二尖瓣关闭不全 左心室血多

　　(2)第二心音：主动脉瓣、肺动脉瓣关闭

　　减弱：血管内血量少;增强：血管内血量多