第六章　呼吸系统疾病患儿的护理

　　章配套练习：

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：呼吸系统疾病患儿的护理1

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：呼吸系统疾病患儿的护理2

　　儿科护理学2019年初级护师章节练习：呼吸系统疾病患儿的护理3

　　2019年护师备考指导：951377570。　　

　　第五节　小儿肺炎

5.小儿肺	（1）分类	掌握
	（2）病因及发病机制	熟练掌握
	（3）临床表现	熟练掌握
	（4）辅助检查	了解
	（5）治疗要点	掌握
	（6）护理措施	熟练掌握

　　肺炎是有不同致病原或其他因素所引起的肺部炎症。

　　临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为特征。肺炎是婴幼儿时期的常见病，肺炎死亡占小儿死亡的第一位。

　　一年四季均可发病，以冬春季节多见。

　　(一)分类

　　1.病理分类 可分为大叶性肺炎、小叶性肺炎(支气管肺炎)、间质性肺炎等。

　　2.病因分类 可分为：

　　①感染性肺炎：如病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性肺炎;

　　②非感染性肺炎：如吸入性肺炎、过敏性肺炎等。

　　3.病程分类 分为：

　　①急性肺炎：病程<1个月;

　　②迁延性肺炎：病程1～3个月

　　③慢性肺炎：病程>3个月。

　　4.病情分类 分为：①轻症肺炎：主要是呼吸系统受累;②重症肺炎：除呼吸系统受累外，其他系统也受累且全身中毒症状明显。

　　(二)病因

　　引起肺炎的病原体有病毒、细菌、支原体、真菌等。

　　发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，如呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等：

　　发展中国家小儿肺炎病原以细菌为主，如肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌等。

　　近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌引起的肺炎有增多趋势。

　　营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性心脏病等患儿易患此病，且病情严重，易迁延不愈。

　　(三)发病机制

　　病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺，引起肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润。炎症使肺泡壁充血水肿而增厚，支气管黏膜水肿，管腔狭窄，造成通气和换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而造成一系列病理生理改变。

　　1.酸碱平衡失调与电解质紊乱

　　缺氧和二氧化碳潴留致呼吸性酸中毒、呼吸衰竭;低氧血症、高热、进食少致代谢性酸中毒，所以重症肺炎常出现混合性酸中毒。进食少、利尿及激素治疗又可致低血钾，导致低钾性碱中毒。

　　通气障碍-呼酸+缺氧-代酸

　　2.循环系统 缺氧和二氧化碳潴留致肺动脉高压，引起右心负荷加重，加之病原体毒素作用于心肌，致中毒性心肌炎、心力衰竭。

　　3.神经系统 缺氧和二氧化碳潴留致脑毛细血管扩张，毛细血管通透性增加，引起脑水肿。病原体毒素作用也可引起脑水肿、中毒性脑病。

　　4.消化系统 低氧血症和病原体毒素可致中毒性肠麻痹，胃肠道毛细血管通透性增加，可致消化道出血。

　　(四)临床表现

　　1.轻症肺炎 仅表现为呼吸系统症状和相应的肺部体征。

　　(1)症状：大多起病急，主要表现为发热、咳嗽、气促和全身症状。

　　①发热：热型不定，多为不规则热，新生儿和重度营养不良儿可不发热，甚至体温不升;

　　②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生儿则表现为口吐白沫;

　　③气促：多发生在发热、咳嗽之后;

　　④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安、轻度腹泻或呕吐。

　　(2)体征：

　　呼吸加快，40～80次/分，可有鼻翼扇动、点头呼吸、三凹征、唇周发绀。

　　肺部可听到较固定的中、细湿啰音，以背部、两肺下方、脊柱两旁较易听到，深吸气末更为明显。

　　2.重症肺炎临床表现 ★★★

　　呼吸系统---呼吸衰竭

　　循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭

　　消化系统---中毒性肠麻痹，消化道出血

　　神经系统---中毒性脑病

　　心力衰竭：

　　a.呼吸加快 >60次/分

　　b.心率增快 >180次/分(幼儿大于160次/分)

　　c.突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，

　　指(趾)甲微血管再充盈时间延长

　　以上三项不能用发热、肺炎本身和其它合并症解释。

　　d.心音低钝、奔马律，颈静脉怒张

　　e.肝脏进行性肿大(肋骨下3cm)

　　f.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿

　　循环系统★★★

　　中毒性心肌炎:

　　烦躁、多汗、面色苍白，心动过速、心率不齐、心音低钝;心电图改变(ST段压低，T波低平，倒置)。

　　微循环障碍或DIC。

　　神经系统

　　脑水肿

　　中毒性脑病

　　a.烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视

　　b.球结膜水肿，前囟隆起

　　c.昏睡、昏迷、惊厥

　　d.瞳孔改变：对光反应迟钝或消失

　　e.呼吸节律不整

　　f.有脑膜刺激征

　　消化系统：

　　发生中毒性肠麻痹时表现严重腹胀，膈肌升高，使呼吸困难加重，听诊肠鸣音消失。重症患儿还可消化道出血(呕吐咖啡样物、柏油样便，大便潜血阳性)。

　　感染性休克与DIC：

　　可表现为血压下降，四肢凉，脉速弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。

　　下列不属于小儿重症肺炎的表现的是

　　A.哮喘持续状态

　　B.心力衰竭

　　C.中毒性肠麻痹

　　D.休克

　　E.脑水肿

　　【正确答案】A

　　答案解析：

　　重度肺炎的表现：

　　呼吸系统---呼吸衰竭

　　循环系统---中毒性心肌炎，心力衰竭

　　消化系统---中毒性肠麻痹，消化道出血

　　神经系统---中毒性脑病

　　3.几种不同病原体所致肺炎的特点

　　(1)呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。临床表现两种类型。

　　①喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显;

　　②毛细支气管炎：表现上述症状，但全身中毒症状不严重。肺部X线以肺间质病变为主，常伴有肺气肿和支气管周围炎。

　　呼吸道合胞病毒(RSV)是最常见的病毒性肺炎。

　　好发于秋冬交界。

　　中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中(<38.5℃)。

　　(2)腺病毒肺炎

　　以腺病毒为主要病原体。

　　临床特点：

　　①本病多见6个月～2岁幼儿;

　　②起病急骤、全身中毒症状明显;体温达39℃以上，呈稽留热或弛张热，重症可持续2～3周。

　　③肺部体征出现较晚，咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀;多在发热4～5日后开始出现肺部湿啰音，以后因肺部病变融合而出现肺实变体征;

　　④胸片改变出现较肺部体征为早，特点为大小不等的片状阴影或融合成大病灶，肺气肿多见，病灶吸收需数周至数月。

　　(3)金黄色葡萄球菌肺炎：

　　本病多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。

　　中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。

　　肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

　　小儿金黄色葡萄球菌肺炎的临床特点为

　　A.起病缓慢

　　B.多为低热

　　C.肺部体征出现较晚

　　D.较易发展成脓胸、脓气胸、肺大泡

　　E.氨苄西林有特效

　　【正确答案】D

　　答案解析：小儿金黄色葡萄球菌肺炎的肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

　　(4)肺炎支原体肺炎：

　　临床特点是症状与体征不成比例。起病多较缓慢，学龄期儿童多见，学龄前期儿童也可发生。刺激性干咳为突出的表现，有的酷似百日咳样咳嗽，常有发热，热程1～3周。而肺部体征常不明显。中毒症状也不重。部分患儿出现全身多系统的临床表现，如溶血性贫血、心肌炎、脑膜炎等。肺部X线分为4种改变：①肺门阴影增多;②支气管肺炎改变;③间质性肺炎改变;④均一的实变影。

　　(五)辅助检查

　　1.血常规检查 病毒性肺炎白细胞总数大多正常或降低;细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增高，并有核左移。

　　2.病源学检查

　　可做病毒分离或细菌培养，以明确病原体。

　　血清冷凝集试验在50%～70%的支原体肺炎患儿中可呈阳性。

　　3.胸部X线检查

　　早期肺纹理增粗，以后出现大小不等的斑片阴影，可融合成片，可伴有肺不张或肺气肿。

　　X线-肺炎阴影=诊断首选

　　(六)治疗原则

　　主要为控制感染，改善通气功能，对症治疗，防治并发症。

　　①根据不同病原体选用敏感抗生素控制感染;使用原则为早期、联合、足量、足疗程，重症患儿宜静脉给药;用药时间应持续至体温正常后5～7日，临床症状消失后3日。

　　抗病毒可选用利巴韦林等;

　　②镇咳、平喘、纠正水电解质与酸碱平衡紊乱、改善低氧血症;

　　③中毒症状明显或严重喘憋、脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭者，可应用糖皮质激素，常用地塞米松，疗程3～5日;

　　④发生感染性休克、心力衰竭、中毒性肠麻痹、脑水肿等，应及时处理。脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流。

　　小儿肺炎应用抗菌药物治疗时，其停药时间一般是

　　A.体温正常，咳嗽消失

　　B.体温正常后3～4天，症状消失

　　C.体温正常后6～10天，症状消失

　　D.体温正常后5～7天，症状消失

　　E.体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天

　　【正确答案】E

　　(七)护理措施

　　1.保持呼吸道通畅

　　(1)保持室内空气新鲜。室温维持在18～20℃，湿度60%为宜。

　　(2)饮食宜给予易消化、营养丰富的流质、半流质饮食，多喂水。少量多餐。重症不能进食时，给予静脉输液，输液时应严格控制输液量及滴注速度。

　　(3)及时清除口鼻分泌物。

　　分泌物黏稠者应用超声雾化或蒸气吸入;

　　分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰。

　　(4)帮助患儿取合适的体位并经常更换，翻身拍背，帮助痰液排出，防止坠积性肺炎。

　　方法是五指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内地轻拍背部。

　　(5)指导和鼓励患儿进行有效地咳嗽。

　　(6)根据病情或病变部位进行体位引流。

　　(7)按医嘱给予祛痰药。

　　2.改善呼吸功能

　　(1)凡有缺氧症状，如呼吸困难、口唇发绀、烦躁、面色灰白等情况时应立即给氧。

　　一般采用鼻导管给氧。氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40%，氧气应湿化，以免损伤呼吸道黏膜。

　　缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。若出现呼吸衰竭，则使用人工呼吸器。

　　(2)病室环境安静、空气新鲜、温湿度适宜。做好呼吸道隔离，防止交叉感染。

　　小儿，1.5岁，已确诊为肺炎，现有明显的缺氧症状，现使用面罩给氧，应给予吸入的氧流量和氧浓度为：

　　A.1L/min，30%

　　B.2L/min，25%

　　C.2L/min，30%

　　D.3L/min，40%

　　E.3L/min，50%

　　【正确答案】E

　　答案解析：缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量2～4L/min，氧浓度50%～60%。

　　3.密切观察病情

　　(1)若患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭，应及时报告医生，立即给予吸氧、并减慢输液速度。

　　若患儿突然口吐粉红色泡沫痰，应考虑肺水肿，可给患儿吸入经20%～30%乙醇湿化的氧气，间歇吸入，每次吸入不宜超过20分钟。

　　11个月患儿，发热、咳嗽2天，以肺炎收入院。入院第二天，突然烦躁不安、呼吸急促，发绀。查体：体温38℃，呼吸70次/min，心率186次/min，心音低钝，两肺细湿啰音增多，肝肋下3.5cm。

　　1.该患儿最可能并发了

　　A.中毒性脑病

　　B.急性呼吸衰竭

　　C.脓气胸

　　D.肺大泡

　　E.急性心力衰竭

　　【正确答案】E

　　答案解析：患儿出现烦躁不安、面色苍白、呼吸加快(>60次/分)、心率增快(>160～180次/分)、出现心音低钝或奔马律、肝脏短期内迅速增大时，考虑肺炎合并心力衰竭。

　　2.该患儿治疗措施最关键的是

　　A.大剂量使用镇静剂

　　B.间断吸氧

　　C.使用利尿剂

　　D.使用快速洋地黄制剂

　　E.吸痰清理呼吸道

　　【正确答案】D

　　(2)若患儿出现烦躁、嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，应考虑脑水肿、中毒性脑病的可能，应立即报告医生并配合抢救。

　　(3)若患儿病情突然加重，体温持续不降或退而复升，咳嗽和呼吸困难加重，面色青紫，应考虑脓胸或脓气胸的可能，及时报告医生并配合抢救。

　　必考点总结：

　　①病因-病原体。

　　②临床表现-发热、咳嗽、气促、肺部啰音、重症肺炎表现。

　　③辅助检查-首选血培养与痰培养，X线。

　　④治疗原则-抗生素及时间。

　　⑤并发症-脓胸、脓气胸。

　　关于小儿肺炎的护理，以下哪项不正确

　　A.体位采用头高位或半卧位

　　B.经常翻身更换体位以减轻肺部淤血

　　C.及时注意吸痰以保持呼吸道畅通

　　D.尽量少喂奶、少喂食，以防呛咳及引起窒息

　　E.输液时严格控制液量和速度，以防肺水肿

　　【正确答案】D

　　女婴，6个月。咳嗽伴喘憋2天，查体：T38℃，P120 次/分，R80/分，烦躁不安，双肺明显哮鸣音，喘息缓解时可闻及少许中、小湿啰音，肝肋下2.0cm。最可能的护理诊断是

　　A.肺炎链球菌肺炎

　　B.腺病毒肺炎

　　C.呼吸道合胞病毒肺炎

　　D.肺炎支原体肺炎

　　E.金黄色葡萄球菌肺炎

　　【正确答案】C

　　答案解析：呼吸道合胞病毒肺炎：2岁以内，尤以2～6个月婴儿多见。

　　喘憋性肺炎：起病急骤、喘憋明显，很快出现呼气性呼吸困难及缺氧症状，肺部体征以喘鸣为主，可听到细湿啰音，全身中毒症状明显;中、重症者呼吸困难较明显，出现喘憋、口唇发绀、鼻扇及三凹症。发热可为低、中(<38.5℃)。

　　女孩，3岁。咳嗽5天，发热2天。查体：咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，双肺可闻及较固定的中、细湿啰音。最可能的护理诊断是

　　A.上呼吸道感染

　　B.支气管肺炎

　　C.支气管哮喘

　　D.支气管炎

　　E.毛细支气管炎

　　【正确答案】B

　　男孩，2岁，持续高热，咳嗽1周，加重伴烦躁，气促1天，查体：T39.5℃，P114次/分，口唇青紫，可见三凹形，双肺可闻及中细湿啰音，肝肋下2CM，实验室检查：血WBC20.0×109，N0.88，L0.12，胸部X线示双肺散在斑片状阴影，可见肺大泡，最可能的病原体是

　　A.腺病毒肺炎

　　B.肺炎链球菌肺炎

　　C.呼吸道合胞病毒肺炎

　　D.肺炎支原体肺炎

　　E.金黄色葡萄球菌肺炎

　　【正确答案】E

　　答案解析：金黄色葡萄球菌肺炎多见于新生儿及婴幼儿。临床起病急、病情重、发展快。多呈弛张热，婴幼儿可呈稽留热。

　　中毒症状明显，面色苍白，咳嗽，呻吟，呼吸困难。

　　肺部体征出现早，双肺可闻及中、细湿啰音，易并发脓胸、脓气胸。常合并循环、神经及消化系统功能障碍。

　　常见5岁以上小儿，发病隐匿，体温不高，随上感症状消退，咳嗽加重，两肺听到干湿啰音，可伴肺外表现。胸片显示单侧肺下叶浸润。胸部X线表现多样化的肺炎是

　　A.呼吸道合胞病毒肺炎

　　B.腺病毒肺炎

　　C.金黄色葡萄球菌肺炎

　　D.支原体肺炎

　　E.衣原体肺炎

　　【正确答案】D

　　(共用题干)

　　患儿5个月，因发热、咳嗽两天、喘一天入院。体检：T：39.5℃，P：150次/min，R：50次/min，烦躁不安，面色灰白，两肺有湿啰音。诊断：支气管肺炎。

　　1.该患儿首选的护理诊断问题是

　　A.体液不足

　　B.营养缺乏

　　C.心输出量减少

　　D.体温升高(过高)

　　E.睡眠形态紊乱

　　【正确答案】D

　　2.该患儿的喂养，下列哪项不妥

　　A.少量多次喂养

　　B.喂养中可间断休息

　　C.给予高营养的软食

　　D.必要时边吸氧边喂

　　E.喂奶后右侧半卧位

　　【正确答案】D

　　3.该患儿入院时，护士对家长进行健康指导最重要的是

　　A.介绍预防肺炎知识

　　B.纠正不良饮食习惯

　　C.讲解各种肺炎病因

　　D.按时进行预防接种

　　E.保持患儿安静避免呛咳

　　【正确答案】E

　　(共用题干)男，5个月。咳嗽伴喘憋3天，加重1天。病后有低-中度发热。查体：鼻扇，呼吸65次/分，心率150次/分，双肺满布哮鸣音，肺底闻细湿啰音，肝肋下2cm。

　　1.最可能的护理诊断是

　　A.腺病毒肺炎

　　B.合胞病毒肺炎

　　C.喘息性支气管炎

　　D.肺炎链球菌肺炎

　　E.支原体肺炎

　　【正确答案】B

　　2.最可能的病原体是

　　A.腺病毒

　　B.流感病毒

　　C.肺炎链球菌

　　D.柯萨奇病毒

　　E.呼吸道合胞病毒

　　【正确答案】E

　　3.胸部X线典型征象是

　　A.两肺纹理增强

　　B.小点片状、斑片状阴影伴肺气肿

　　C.均一片状阴影

　　D.多发性肺脓肿、肺大泡

　　E.大小不等的片状阴影或融合成大病灶

　　【正确答案】B

　　治疗支原体肺炎应选择哪种抗生素更合适

　　A.青霉素

　　B.红霉素

　　C.庆大霉素

　　D.头孢塞肟

　　E.氨苄青霉素

　　【正确答案】B