姓    名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼  疾

色  觉

耳

鼻

喉

听  力

左

右

医师意见：

签名：

耳  疾

鼻及鼻窦

嗅  觉

咽

喉

口

腔

粘  膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／    mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其  他

外

科

身  高

厘米

体  重

千克

医师意见：

签名：

皮  肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊  柱

四肢

肛  门

生殖器

其  他

辅助检查结果

胸  片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常    ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□    ③有精神病史    ④有其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍 

如选择上述结果②③④项之一者，请具体说明：                                            -.                                                                                                                          .                                          

体检日期：            年            月          日  

主检医师签名：                      体检医院盖章  

填表日期：      年       月      日

执业机构意见

负责人签名：                                                                        执业机构盖章

                         填表日期：      年        月       日