第15章 内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十五章试题：小儿维生素D缺乏性佝偻病

　　九、小儿维生素D缺乏性佝偻病的护理

　　维生素D缺乏性佝偻病是由于体内维生素D缺乏导致钙、磷代谢紊乱，引起的以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。多见2岁以下小儿，为我国儿科重点防治的四种病之一。

　　1.病因与发病机制 ①最主要是日照不足。②维生素D摄入不足。③生长过速过快。④疾病与药物的影响等。人体维生素D的主要来源是皮肤的光照合成。维生素D缺乏时，肠道吸收钙、磷减少，血钙、血磷水平降低。血钙降低刺激甲状旁腺分泌增加，从而加速骨溶解，释放骨钙入血，以维持血钙正常或接近正常水平。但因甲状旁腺素(PTH)抑制肾小管对磷的重吸收而使尿磷排出增加，导致血磷降低、钙磷乘积降低，最终骨样组织钙化受阻，成骨细胞代偿性增生，局部骨样组织堆积，碱性磷酸酶增多，从而形成骨骼病变和一系列佝偻病的症状、体征以及血液生化改变。

　　2.临床表现和辅助检查 最常见于3个月至2岁婴幼儿，主要表现为生长最快部位的骨组织钙化不全，肌肉松弛及神经兴奋性增高。

　　(l)初期：多数小儿出生3个月左右起病，主要表现为神经、精神症状，如易激惹、烦躁、睡眠不安、夜间啼哭。此期无明显骨骼改变。X线检查示骨骼可正常或钙化带稍模糊;血生化：25-(OH)D3下降(最可靠的诊断指标);血钙正常或稍低、血磷降低、钙磷乘积稍低(30～40)、碱性磷酸酶正常或增高。

　　(2)激期：除有上述症状外，主要表现为骨骼改变和运动功能及智力发育迟缓。

　　①骨骼改变：颅骨软化，多发于3～6个月患儿，重者出现乒乓球样的感觉;方颅或鞍形颅，多发于7～8个月患儿;前囟增宽及闭合延迟，出牙延迟、牙釉质缺乏，并易患龋齿。胸廓畸形，多见于1岁左右小儿。胸部骨骼出现肋骨串珠，以第7～10肋最明显;膈肌附着处的肋骨受膈肌牵拉而内陷形成郝氏沟;胸骨突出，呈鸡胸或漏斗胸，影响呼吸功能。四肢：手镯征或脚镯征，多发于6个月以上小儿;“O”形腿或“X”形腿，多发于1岁左右小儿。因小儿行走负重后造成下肢弯曲所致;长久坐位者可见脊柱后突或侧弯。

　　②运动功能发育迟缓：头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后，腹肌张力低，腹部膨隆如蛙腹。

　　③神经、精神发育迟缓，免疫功能低下，常伴发感染。

　　④血生化：血清钙稍降低，血磷明显降低，钙磷乘积常<30，碱性磷酸酶增高。X线检查长骨钙化带消失，干骺端呈毛刷样、杯口状改变，骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲或青枝骨折。

　　(3)恢复期：经适当治疗后患儿临床症状和体征减轻或接近消失，精神活泼，肌张力恢复。血清钙、磷浓度，钙磷乘积也渐恢复正常。碱性磷酸酶开始下降，4～6周恢复正常。X线检查;长骨重新出现不规则的钙化线。

　　(4)后遗症期：多见于2岁以后小儿，临床症状消失，血生化及X线检查：骨骼干骺端病变消失，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

　　3.治疗要点 目的在于控制病情活动，防止骨骼畸形。

　　4.护理问题 ①营养失调。低于机体需要量与户外活动过少、日光照射不足和维生素D摄入不足有关。②潜在并发症为骨骼畸形、药物不良反应。③有感染的危险与免疫功能低下有关。④知识缺乏与患儿家长缺乏佝偻病的预防及护理知识有关。

　　5.护理措施

　　(1)预防佝偻病应强调定期户外活动，直接接受太阳照射;提倡母乳喂养，按时添加辅食：给予富含维生素D、钙、磷和蛋白质的食物，如肝、蛋、蘑菇等。

　　(2)严格按医嘱给予维生素D制剂。口服法：每日2000～4000U，视临床和x线检查情况，2～4周后改预防量，每日400U。注射法：一次肌内注射维生素D320万～30万U，2～3个月后口服预防量。3个月以内小婴儿或有手足搐搦症病史的婴儿，在肌内注射维生素D前2～3天至注射后2～3周，口服钙剂，防止低钙抽搐。

　　(3)加强体育锻炼，避免过早过长时间地坐、站、走;胸廓畸形做俯卧抬头展胸锻炼;对已有下肢畸形可肌肉按摩，“O”形腿按摩外侧肌群，“X”形腿按摩内侧肌群。

　　6.健康教育

　　(1)给孕妇及患儿家长讲述佝偻病的预防、护理知识，宣传母乳喂养，及时添加富含维生素D、钙和蛋白质的食物。

　　(2)尽早开始户外活动和晒太阳。

　　(3)新生儿出生2周后每日给予维生素D400(足月儿)～800U(早产儿)，不能坚持口服者，可肌内注射维生素D310万～20万U。

　　(4)处于生长发育高峰的婴幼儿除户外活动外，给予预防量维生素D和钙剂，并及时添加辅食外，服用预防量维生素D(400U/天)。

　　(5)以示范和指导练习的方式讲授户外活动、日光浴、服维生素D及按摩肌肉矫正畸形的方法。