第15章 内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十五章试题：痛风病人的护理

　　七、痛风病人的护理

　　痛风是一种因嘌呤代谢障碍，尿酸的合成增加或排出减少，造成高尿酸血症，当血尿酸浓度过高时，尿酸即以钠盐的形式沉积在关节、软组织、软骨和肾中，引起组织的异物炎性反应。好发年龄在40岁以上，男性占大多数，常有家族遗传史。

　　1.病因与发病机制 根据高尿酸血症发病的原因，分为原发性和继发性两类。

　　(1)原发性：是由于先天性嘌呤代谢紊乱引起，部分遗传缺陷比较明显。①尿酸排泄减少，多属于遗传基因缺陷。②尿酸生成增多，主要是因为酶的缺陷。③诱因主要是高嘌呤食物;此外，肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、冠心病、高血压者易发病。

　　(2)继发性：①继发于某些先天性代谢病紊乱，如l型糖尿病、Lesch-Nyhan综合征。②继发于其他疾病或药物，如骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病(如白血病)、慢性肾病、铅中毒肾病等。药物如小剂量阿司匹林、乙胺丁醇、烟酸等。③其他，如饥饿、糖尿病酮症酸中毒、乙醇性酮症、乳酸性酸中毒等。

　　痛风发生的危险因素：①年龄，年龄越大，发病率越高。②性别，男性多发。③高嘌呤饮食。④西方国家高于东方。⑤遗传。⑥体重，青年时期体重增加越多，痛风发生的危险性越大。⑦乙醇摄入，饮酒使痛风发生的危险性增加。⑧冠心病、糖尿病常与痛风伴发。

　　2.临床表现 多见于中、老年男性、绝经期后妇女，部分病人有痛风家族史。发病前常有漫长的高尿酸血症病史。

　　(1)无症状期：仅有血尿酸持续性或波动性增高。从血尿酸增高至症状出现，可长达数年至10年，有些可终身不出现症状。其症状出现与高尿酸血症的水平和持续时间有关。

　　(2)急性关节炎期：为痛风的首发症状。好发于下肢关节，以大脚趾及第一跖趾关节为多见。典型的首次发作常在夜间突然发病因足痛而惊醒。如刀割或咬噬状。关节周围及软组织出现明显红肿热痛、局部不能忍受被单覆盖或周围震动。初为单关节炎，以拇指、大脚趾多见，其次顺序为足背、跟、膝、腕、指、肘等关节。偶有双侧同时或先后发作。初次发作常呈自限性，一般经1～2天或数周自然缓解，缓解时局部偶可出现特有的脱屑和瘙痒表现。缓解期可数月、数年乃至终身。但以后发作越来越频繁，症状越来越重，侵犯的关节也越多。

　　(3)痛风石及慢性关节炎期：痛风石是痛风的一种特征性损害，是尿酸盐沉积所致。痛风石可存在于任何关节、肌腱和关节周围软组织，常多关节受累，且多见于关节远端，受累关节可表现为以骨质缺损为中心的关节肿胀，僵硬及畸形，无一定形状且不对称。痛风石以关节内及关节附近与耳轮常见。呈黄白色大小不一的隆起，初起质软，随着纤维增多逐渐变硬如石。严重时痛风石处皮肤发亮、菲薄、容易经皮破溃排出白色尿酸盐结晶，瘘管不易愈合。

　　(4)肾病变：痛风性肾病是痛风特征性的病理变化之一。出现蛋白尿、夜尿增多、血尿和等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。最终可因肾衰竭或并发心血管病而死亡。

　　3.辅助检查

　　(1)血、尿尿酸测定：血尿酸男性>420µmol/L，女性>350µmol/L，则可确定为高尿酸血症。限制嘌呤饮食5天后，每天尿酸排出量>3.57mmol(600mg)，提示尿酸生成增多。

　　(2)滑囊液或痛风石内容物检查：急性关节炎期行关节腔穿刺，抽取滑囊液，在旋光显微镜下，可见白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶。

　　(3)其他检查：X线检查、关节镜等有助于发现骨、关节的相关病变或尿酸性尿路结石影。

　　4.治疗要点 防治目的：①控制高尿酸血症，预防尿酸盐沉积。②迅速终止急性关节炎发作，防止复发。③防止尿酸结石形成和肾功能损害。

　　(1)一般治疗：调节饮食，控制总热量摄入;限制嘌呤食物，严禁饮酒;适当运动，减轻胰岛素抵抗，防止超重和肥胖;多饮水，增加尿酸的排泄;避免使用抑制尿酸排泄的药物;避免各种诱发因素和积极治疗相关疾病等。

　　(2)急性痛风性关节炎期：①秋水仙碱：为治疗痛风急性发作的特效药，一般服药后6～12小时症状减轻，24～48小时90%病人症状缓解。越早应用效果越好。②非甾体抗炎药：常用吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、美洛昔康、赛来昔布、罗非昔布等，效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48小时也可应用，症状消退后减量。③糖皮质激素：上述两类药无效或禁忌时用，一般尽量不用。

　　(3)发作间歇期和慢性期：目的是使血尿酸维持正常水平。①促进尿酸排泄药，常用有丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆。用药期间要多饮水，服碳酸氢钠碱化尿液。②抑制尿酸合成药别嘌醇。③其他，保护肾功能，关节体疗，剔出较大痛风石等。

　　5.护理问题 ①疼痛。关节痛与尿酸盐结晶、沉积在关节引起炎症反应有关。②躯体活动障碍与关节受累、关节畸形有关。③知识缺乏。缺乏与痛风有关的饮食知识。

　　6.护理措施

　　(l)休息与体位：急性关节炎期应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。待关节痛缓解72小时后，方可恢复活动。

　　(2)局部护理：手、腕或肘关节受累时，为减轻疼痛，可用夹板固定制动，也可给予冰敷或25%硫酸镁湿敷，消除关节的肿胀和疼痛。痛风石严重时，要注意维持患部清洁，避免发生感染。

　　(3)饮食护理：热量不宜过高，应限制在1200～1500kcal/天。蛋白质控制在1g/(kg.天)，糖类占总热量的50%～60%。避免进食高嘌呤食物，如动物内脏、鱼虾类、蛤蟹、肉类、蓬菜、蘑菇、黄豆、扁豆、豌豆、浓茶等。饮食宜清淡、易消化，忌辛辣和刺激性食物。严禁饮酒，并指导病人进食碱性食物，如牛奶、鸡蛋、马铃薯、各类蔬菜、柑橘类水果，使尿液的pH在7.O或以上，减少尿酸盐结晶的沉积。

　　(4)病情观察。

　　(5)心理护理：护士应向其宣教痛风的有关知识，讲解饮食与疾病的关系，并给予精神上的安慰和鼓励。

　　(6)用药护理：①秋水仙碱常有胃肠道反应。若开始口服即出现严重胃肠道反应，可采取静脉用药。但静脉用药可产生严重的不良反应，如肝损害、骨髓抑制、DIC、脱发、肾衰竭、癫痫样发作甚至死亡。一旦出现不良反应，应及时停药。有骨髓抑制、肝肾功能不全、白细胞减少者禁用;孕妇及哺乳期间不可使用;治疗无效者，不可再重复用药。此外，切勿外漏，以免造成组织坏死。②使用丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆者，多饮水、口服碳酸氢钠等碱性药。⑨应用非甾体抗炎药时，注意观察有无活动性消化性溃疡或消化道出血发生。

　　7.健康教育

　　(1)知识宣教：教给病人和家属疾病的有关知识，避免情绪紧张;生活要有规律;肥胖者应减轻体重;应防止受凉、劳累、感染、外伤等。

　　(2)饮食指导：教导病人严格控制饮食，避免进食高蛋白和高嘌呤的食物，忌饮酒，每天至少饮水2000ml，特别是在用排尿酸药时更应多饮水，有助于尿酸随尿液排出。

　　(3)适度运动与保护关节：①运动后疼痛超过1～2小时，应暂时停止此项运动。②使用大肌群，如能用肩部负重者不用手提，能用手臂者不要用手指。③交替完成轻、重不同的工作，不要长时间持续进行重的(体力)工作。④经常改变姿势，保持受累关节舒适，若有局部温热和肿胀，尽可能避免其活动。