第15章 内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十五章试题：糖尿病病人的护理

　　六、糖尿病病人的护理

　　1.病因与发病机制 糖尿病是一种由不同原因引起胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶细胞对胰岛素敏感性降低，致使体内糖、蛋白质和脂肪代谢异常，而引起的以慢性高血糖为突出表现的内分泌代谢疾病。

　　2.分类 1999年WHO正式公布了糖尿病病因学分型报告，其要点为：①取消胰岛素依赖型糖尿病(IDDM)和胰岛素非依赖型糖尿病(NIDDM)的医学术语。②保留1型、2型糖尿病的名称，用阿拉伯数字，不用罗马数字。③保留妊娠期糖尿病。④糖耐量减低(IGT)不作为一个亚型，而是糖尿病发展过程中的一个阶段。⑤取消营养不良相关糖尿病。

　　(1)l型糖尿病：胰岛受病毒、自身免疫等因素破坏，B细胞破坏引起胰岛素绝对缺乏(分泌不足)。主要见于年轻人，易发生酮症酸中毒，需用胰岛素治疗。

　　(2)2型糖尿病：主要与遗传有关，有家族史、多见于40岁以上成人，超体重者占多数，从胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素缺乏，到胰岛素缺乏为主伴胰岛素抵抗。妊娠期糖耐量减低，可发生妊娠期糖尿病。

　　(3)其他特殊类型糖尿病：通常与遗传有关。

　　3.临床表现

　　(1)代谢紊乱综合征：“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻，消瘦是由于蛋白质消耗。血中葡萄糖增多超过肾糖阈，多余的糖以尿的形式排出，出现糖尿;肾排出糖的同时伴随大量水分排出，产生多尿，病人排尿次数及数量均明显增多，每日可达3～5L以上。多尿失水，病人常烦渴多饮。葡萄糖供能不足，身体内储存的脂肪、蛋白质转变成能量以供身体利用，消耗脂肪、蛋白质，体重下降。此外，还可有皮肤瘙瘁，特别是外阴瘙痒，四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、阳萎不育、月经失调、便秘等表现。也有一部分病人并无明显“三多一少”症状，仅因体检或检查其他疾病，或妊娠检查时偶然发现高血糖。

　　(2)糖尿病急性并发症

　　①糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病最常见的急性并发症。1型糖尿病病人有自发DKA倾向，2型糖尿病病人在感染、胰岛素剂量不足或治疗中断、饮食不当、妊娠和分娩、创伤、手术等作用下也可发生DKA。临床表现的早期表现为疲乏软弱、四肢无力、极度口渴、多饮、多尿。当出现酸中毒时，则表现为食欲缺乏、恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深大(库斯莫呼吸)，有烂苹果味(丙酮味)。后期脱水明显、尿少、血压下降、休克、昏迷。

　　②高渗性非酮症糖尿病昏迷：以严重高血糖和高渗透压为主要特征，血糖常高至33.3mmol/L以上，一般为33.3～66.6mmol/L，高血糖可导致进行性脱水、血浆渗透压升高。高渗性非酮症糖尿病昏迷与DKA高血糖、脱水的机制和表现相同，两者的区别主要在于DKA有酮体生成。

　　(3)糖尿病慢性并发症

　　①血管病变：血管病变所致心、脑、肾等严重并发症是糖尿病病人的主要死亡原因，引起高血压、冠心病、脑血管意外、视网膜病变、肾衰竭，下肢坏疽等(糖尿病足)。糖尿病肾病表现为蛋白尿，眼睑或下肢水肿，高血压，肾衰竭，血尿素氮和肌酐升高等。

　　②神经病变：以周围神经病变最为常见，表现为四肢麻木、刺痛感、蚁走感、袜套样感，感觉过敏或消失。

　　③感染：糖尿病患者由于机体细胞及体液免疫功能减退、血管及周围神经病变等原因而容易并发各种感染。糖尿病并发感染可形成一个恶性循环，即感染导致难以控制的高血糖，而高血糖进一步加重感染。感染可诱发糖尿病急性并发症，也是糖尿病的重要死因之一。糖尿病患者常见的感染有泌尿系感染、肺炎、肺结核、胆道感染、皮肤感染、外耳炎和口腔感染。泌尿系感染常可导致严重的并发症，如严重的肾盂肾炎、肾及肾周脓肿等。

　　④眼部病变：视网膜病变是致盲的主要原因之一，视网膜血管硬化、脆弱、出血、纤维增生，最终导致视网膜脱离。

　　4.辅助检查

　　(l)尿糖测定：在肾糖阈正常的情况下，当血糖达到8～lOmmol/L时，尿糖出现阳性，尿糖阳性为诊断糖尿病的重要线索。

　　(2)血糖测定

　　①空腹及餐后2小时血糖：升高是诊断糖尿病的主要依据。血糖测定又是判断糖尿病病瞳和控制情况的主要指标。空腹血糖正常为3.9～6.Ommol/L，6.1～6.9mmol/L为糖耐量异常。

　　②糖尿病的诊断标准为：有糖尿病症状加空腹血浆葡萄糖≥7.Ommol/L，或任意时间血浆葡萄糖≥ll.lmmol/L，或口服葡萄糖耐量试验或餐后2小时血浆葡萄糖≥ll.lmmol/L。无糖尿病症状而仅有单次血糖异常，应另日重复测定证实。

　　(3)口服葡萄糖耐量试验(OGTT):适用于有糖尿病可疑而空腹或餐后血糖未达到诊断标准者。若服后血糖浓度急剧升高，2～3小时不能恢复服前浓度则为异常。正常情况下，空腹血糖<6.2mmol/L，口服75g葡萄糖后l小时血糖

　　(4)糖化血红蛋白A1和糖化血浆白蛋白测定：糖化血红蛋白测定可反映取血前4～12周血糖的总水平。

　　(5)血浆胰岛素和C肽测定：血浆胰岛素和C肽水平测定有助于了解胰岛B细胞功能(包括储备功能)。

　　(6)血脂和血、尿酮体：多伴血脂异常;血、尿酮体测定可发现酮症。

　　5.治疗要点 糖尿病应坚持早期、长期、综合治疗及治疗方法个体化的原则。具体治疗措施以适当的运动锻炼和饮食治疗为基础，根据病情结合药物治疗。

　　(1)饮食治疗：控制饮食是治疗糖尿病最基本的措施，凡糖尿病人都需要饮食治疗。目的在于维持标准体重，保证未成年人的正常生长发育，纠正已发生的代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常水平。饮食治疗应以控制总热量为原则，实行低糖、低脂(以不饱和脂肪酸为主)、适当蛋白质、高纤维素(可延缓血糖吸收)、高维生素饮食。饮食治疗应特别强调定时、定量。

　　①热量计算：按照理想体重计算每日总热量。理想体重(kg)=身高-105;±10%均属于理想体重，以理想体重结合病人的年龄、生理需求、劳动强度等进行计算;成年人休息状态下每日83.7～125.5kJ(20～30kcal)/kg，轻体力劳动125.5～146.4kJ(30～35kcal)/kg，中等体力劳动146.4～167.4kJ(35～40kcal)/kg，重体力劳动167.4kJ(40kcal)/kg上。生长发育期、孕妇、哺乳期妇女、营养不良及消耗性疾病病人热量相应增加10%～20%，过重或肥胖者相应减少10%～20%。

　　②食物营养成分分配：总热量糖类占50%～55%;蛋白质15%～20%;脂肪占25%～30%。食物成分中蛋白质应以动物蛋白为主;脂肪应选用含不饱和脂肪酸的植物油。每克糖类及蛋白质释放热量16.7kJ(4kcal)，每克脂肪释放热量37.6kJ(9kcal)。

　　③三餐热量分配：可根据饮食习惯，选择1/5、2/5、2/5或各1/3等均可，但要基本固定，少食多餐，防止血糖波动过大。对用胰岛素的病人，为避免低血糖，可于两餐中或睡前加餐，但应包括在总热量中。

　　(2)体育锻炼：参加适当的体育运动和体力劳动，可促进糖的利用，减轻胰岛负担。

　　(3)口服药物治疗

　　①磺脲类：直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，改善胰岛素受体和(或)受体后缺陷，增强靶细胞对胰岛素的敏感性。适用于轻中度型糖尿病、尚有一定残存胰岛功能者。

　　②双胍类：主要有苯乙双胍(降糖灵)和二甲双胍，餐后服用。机制为通过增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，抑制葡萄糖异生及肝糖原分解而起降低血糖作用。最适合超重的2型糖尿病，与其他类降糖药物联合应用于较重或磺脲类继发失效的2型糖尿病，也可与胰岛素联合应用于1型糖尿病。单独应用本药不会导致低血糖。其不良反应包括乳酸酸中毒、胃肠道反应等。肾功能异常者禁忌。

　　③葡萄糖苷酶抑制药：抑制小肠α-葡萄糖苷酶活性，减慢葡萄糖吸收，降低餐后血糖。常用药包括阿卡波糖(拜唐苹)。

　　④噻唑烷二酮类(格列酮类)：胰岛素增敏剂，增强靶组织对胰岛素的敏感性，尤其适用于胰岛素抵抗显著的2型糖尿病患者。常用罗格列酮、吡格列酮。不良反应为水肿，有心力衰竭倾向或肝病者慎用。

　　(4)胰岛素治疗

　　①适应证：1型糖尿病;糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时;合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性应激状态如急性心肌梗死、脑血管意外等;伴发病需外科治疗的围术期;妊娠和分娩;2型糖尿病经饮食及口服降糖药治疗未获得良好控制;全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

　　②制剂类型：按作用快慢和维持作用时间，胰岛素制剂可分为速(短)效、中效和长(慢)效3类。皮下注射，仅速效制剂可静脉注射。

　　③使用原则和剂量调节：胰岛素应在一般治疗和饮食治疗的基础上进行。

　　(5)胰腺和胰岛移植。

　　(6)糖尿病酮症酸中毒的治疗

　　①补液：因有严重失水，需大量补充，一般为体重的10%，先快后慢。

　　②胰岛素治疗：先小剂量静脉注射调整血糖，尿糖弱阳性时改为皮下注射。

　　③纠正电解质及酸碱平衡失调，重点监测缺钾情况，对有尿的病人，治疗开始即开始补钾。

　　④防治诱因和处理并发症，包括休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。

　　6.护理问题

　　①营养失调。低于机体需要量与胰岛素分泌不足所致糖、蛋白质、脂肪代谢异常有关。

　　②活动无耐力与糖代谢障碍、蛋白质过多分解消耗有关。

　　③有感染的危险与血糖高、机体抵抗力降低有关。

　　④潜在并发症为酮症酸中毒、低血糖反应、视物模糊、糖尿病足等。

　　⑤知识缺乏。缺乏有关糖尿病防治的饮食、活动、用药等方面的知识。

　　7.护理措施

　　(1)饮食护理：合适的饮食有利于减轻体重，控制高血糖和防止低血糖，改善脂代谢紊乱和高血压。根据理想体重计算每日所需总热量。糖类、蛋白质和脂肪的分配。糖类占饮食总热量的50%～55%，提倡用粗制米、面和一定量的杂粮。蛋白质含量一般不超过总热量的15%，脂肪约占总热量的30%。每餐热量合理分配按食品成分将上述热量分配换算为食物重量，三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。出现饥饿时，可增加蔬菜、豆制品等副食。

　　小儿l型糖尿病的饮食控制：食物的热量要适合患儿的年龄、生长发育和日常活动的需要。每日所需热卡为1000+[年龄(岁)×80～100]，全日热量分配为早餐1/5，中餐和晚餐分别为2/5。饮食中能源的分配为：蛋白质20%，糖类50%，脂肪30%。当患儿游戏增多时可给少量加餐或适当减少胰岛素的用量。

　　(2)糖尿病病人饮食注意事项：严格定时进食：控制饮食;严格限制甜食;病人进行体育锻炼时不宜空腹;保持大便通畅;每周定期测量体重，如果体重改变>2kg，应报告医师。

　　(3)休息与运动：适当运动，控制体重。运动量的简单计算方法：脉率=170-年龄。

　　(4)口服降糖药物护理：了解各类降糖药物的作用、剂量、用法，掌握药物的不良反应和注意事项，指导病人正确服用，及时纠正不良反应。观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，评价药物疗效。严格遵守饮食治疗的原则，按时服用降糖药，不可自行停、减药物。指导病人按时进餐，切勿提前或推后。

　　①磺脲类药物。应在饭前半小时口服。用药剂量过大、进食少、活动量大、老年人易发生低血糖反应。

　　②双胍类药物。进餐时或餐后服，苯乙双胍胃肠反应较大，可引起酮尿、高乳酸血症，禁用于肝肾功能不良、心、肺功能不全、低氧血症等，用药过程中监测尿酮体及肝功能。二甲双胍有轻度胃肠反应，少数病人有腹泻、肝功能损害，停药可恢复。

　　③葡萄糖苷酶抑制药。阿卡波糖应与第一口饭同时嚼服，不良反应有腹胀、腹痛、腹泻。

　　(5)胰岛素治疗护理：准确执行医嘱，做到制剂种类正确，剂量准确，按时注射。掌握胰岛素的注射时间，普通胰岛素于饭前半小时皮下注射，胰岛素采用皮下注射法，宜选择上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等部位，注射部位应交替使用以免形成局部硬结和脂肪萎缩，影响药物吸收及疗效。若病人自己注射，以大腿内侧和腹部最方便。注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。采用1ml注射器抽药，避免震荡。两种胰岛素合用时，应先抽吸普通胰岛素，再抽鱼精蛋白锌胰岛素。大量应用胰岛素还会出现低血钾，另外，还有胰岛素过敏、注射部位皮下脂肪萎缩或增生。使用胰岛素治疗过程中应定期监测尿糖、血糖变化。

　　(6)低血糖反应护理：病人在使用胰岛素等药物后，通常在没有进餐的情况下，可出现疲乏、强烈饥饿感、出冷汗、脉速、恶心、呕吐，重者可致昏迷，甚至死亡。低血糖反应轻者，可用白糖以温水冲服;较严重者必须静脉注射50%葡萄糖溶液40ml，病人逐渐清醒后，再让其进食，以防止再昏迷。

　　(7)预防感染：保持皮肤清洁，指导病人选择质地柔软、宽松的内衣，如有皮肤感染时，应做伤口细菌培养以选用敏感的抗生素，伤口局部不可任意用药，尤其是刺激性药物，护理操作时应严格无菌技术。呼吸道、口鼻腔的护理，室内通风，保持空气新鲜，避免接触上呼吸道感染人员，做好口腔护理。泌尿道的护理，注意会阴部清洁，女性外阴部皮肤瘙痒常提示有白色念珠菌感染。加强足部观察与检查;每天坚持适度运动，临睡前泡脚，按摩足部，注意保暖，促进肢体的血液循环;使用热水袋的水温不宜超过50℃;不穿紧身裤，吊带裤;选择干净、透气、柔软的鞋袜，外出不宜穿拖鞋，避免足部受伤;保持足部清洁，避免感染;足部出现鸡眼、水疱、溃疡等破损不可自擦药物，应请医生处理;戒烟。

　　8.健康教育

　　(1)进行疾病知识教育，使病人基本掌握糖尿病的临床表现、并发症及各种防治措施，治疗是终身的，以使病人能更好地配合治疗和护理工作。

　　(2)告之病人饮食治疗对于控制病情、防止并发症的重要性，帮助病人掌握饮食治疗的具体要求和方法。

　　(3)让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法、不良反应及注意事项。

　　(4)教会病人注射胰岛素的正确方法，并讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、不良反应及注意事项。

　　(5)指导病人学会尿糖定性测定，有便携式血糖测定仪者向病人说明并演示血糖仪的使用方法，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义。

　　(6)定期随访，一般要求每2～3个月复查血糖、糖化血红蛋白，以了解病情控制情况，并及时调整用药剂量。