第15章 内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十五章试题：甲状腺功能减退症病人护理

　　四、甲状腺功能减退症病人的护理

　　由各种原因导致的甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足而引起的全身性低代谢综合征，其病理特征是黏多糖在组织和皮肤堆积，表现为黏液性水肿。

　　1.病因与发病机制 原发性甲状腺功能减退症主要是由甲状腺本身疾病所引起，继发性甲状腺功能减退症是由于垂体或下丘脑疾病导致TSH不足而继发。常见原因有肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死等。促甲状腺激素或甲状腺激素不敏感综合征少见。

　　2.临床表现 多见于中年女性，除手术切除或放疗损毁腺体者外，多数起病隐袭，发展缓慢。

　　(1)一般表现：畏寒少汗、体温偏低、乏力少言、动作缓慢、少食而体重不减或增加。

　　(2)皮肤黏液水肿：为非凹陷性，见于眼周、手和脚的背部及锁骨上窝。黏液性水肿面容可以形容为虚肿面容、表情呆板、淡漠，呈“假面具样”，鼻、唇增厚。舌大而发音不清，言语缓慢，音调低哑。汗腺和皮脂腺分泌减少，导致皮肤干燥和粗糙。皮肤伤口愈合的趋势缓慢。由于毛细血管脆性增加，皮肤易擦伤。头发干且脆，缺少光泽，易脱落。眉毛常颞侧脱落，男性胡须生长缓慢。指甲脆且生长缓慢，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落。

　　(3)精神神经系统：胎儿期或者出生时的甲状腺激素缺乏会影响神经系统的发育，未及时补足会导致不可逆的神经损害。成年人出现的甲状腺激素缺乏往往表现为反应迟钝，理解力和记忆力减退，嗜睡突出，精神抑郁，有神经质表现。大脑缺氧可能诱发癫性发作和晕厥，还可导致木僵或休克。

　　(4)心血管系统：窦性心动过缓、心浊音界扩大、心音减弱。超声检查可发现心包积液，胸腔或腹水。久病者由于血胆固醇增高，易并发冠心病。

　　(5)消化系统：食欲减退，体重增加，潴留在组织里的亲水白蛋白导致体重增加，肠道蠕动减慢和进食减少常导致便秘。由于胃酸缺乏或维生素B12吸收不良可导致缺铁性贫血或恶性贫血。

　　(6)呼吸系统：呈缺氧状态。

　　(7)内分泌系统：表现为性欲减退，女性常表现为月经过多、经期延长和不孕，约1/3病人有溢乳。男性出现阳萎。

　　(8)肌肉与关节：肌肉软弱乏力，可有暂时性肌强直、痉挛、疼痛等，偶见重症肌无力。咀嚼肌、胸锁乳突肌、股四头肌及手部肌肉可出现进行性肌萎缩。

　　(9)黏液性水肿昏迷：常见于病情严重者，其诱发因素有寒冷、感染、手术、严重躯体疾病、中断TH替代治疗和使用麻醉、镇静药等。临床表现为嗜睡，低体温(体温<35℃)，呼吸减慢，心动过缓，血压下降等。

　　3.辅助检查

　　(1)一般检查：骨髓检查有轻、中度贫血;血糖正常或偏低;血胆固醇、三酰甘油常增高。

　　(2)甲状腺功能检查：血清TSH升高、FT4降低是诊断的必备指标;血TT4降低早于TT3;血TT3下降仅见于后期或病重者;甲状腺摄131I率降低。

　　(3)其他：病变部位鉴定;病因检查。

　　4.治疗要点

　　(1)对症治疗：有贫血者补充铁剂、维生素B12、叶酸等。胃酸低者补充稀盐酸，并与TH合用疗效好。

　　(2)替代治疗：各种类型的甲减，均需要用TH替代，永久性甲减者需要终身服用。治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应，使血TSH值恒定在正常范围内。

　　(3)黏液性水肿昏迷的治疗：即刻补充TH;保温，给氧，保持呼吸道通畅;氢化可的松静脉滴注，待病人清醒及血压稳定后减量;监测水、电解质、血T3及T4、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压变化;控制感染，抢救休克、昏迷。

　　5.护理问题 ①体温过低与基础代谢率下降有关。②便秘与肠蠕动减慢有关。③活动无耐力与基础代谢率水平低下及肌肉松弛有关。④有皮肤完整性受损的危险与甲减所致黏液性水肿有关。⑤有受伤的危险与甲状腺功能减退症所致精神迟缓、听力减退、动作缓慢有关。

　　6.护理措施

　　(1)一般护理：皮肤护理，避免血液循环不良而造成压疮;饮食护理，给予高蛋白、高维生素、低钠、低脂肪饮食;用药护理。

　　(2)体温过低护理：加强保暖;监测生命体征变化，观察病人有无体温过低表现。

　　(3)社交障碍护理：建立良好的护患关系;鼓励病人多参与社交活动。

　　(4)并发黏液性水肿昏迷护理：避免诱发因素;密切观察患者的生命体征及全身黏液性水肿情况;黏液性水肿昏迷的护理：建立静脉通道，按医嘱给予急救药物;注意保暖，避免局部热敷，以免加重循环不良和烫伤。

　　(5)便秘护理：养成良好的排便习惯;进粗纤维食物，每天摄入足够的水分，以保证大便通畅;必要时根据医嘱给予缓泻药，并观察大便的次数、性质、量的改变。观察有无腹胀、腹痛等麻痹性肠梗阻的表现。

　　7.健康教育

　　(1)针对地方性缺碘者采用碘化盐;由药物引起者，应注意及时调整剂量。

　　(2)预防感染、避免皮肤破损、感染和创伤，注意个人卫生。

　　(3)给病人解释黏液性水肿昏迷发生的原因及表现，指导病人慎用催眠、镇静、镇痛药物，避免精神和情绪紧张。

　　(4)解释终身服药的必要性，给病人说明应按时服药，不可随意停药或变更剂量，指导病人定时到医院复查，指导病人自我监测甲状腺素服用过量的症状。

　　(5)指导并安排病人出院后的活动计划，鼓励病人积极执行。鼓励家属多关心病人，给予支持，以减轻病人的压力。