第15章 内分泌、营养及代谢性疾病病人的护理

　　2019年护士资格证备考指导群：714733032配套练习：。

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十五章试题：甲状腺功能亢进症病人护理

　　三、甲状腺功能亢进症病人的护理

　　甲状腺功能亢进症简称甲亢，是由各种原因引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。其特征直甲状腺肿大、眼征、基础代谢增加和自主神经系统功能失常。

　　1.病因与发病机制 按引起甲亢的原因可分为原发性、继发性和高功能腺瘤3类。

　　(1)原发性甲亢：最常见，是指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。病人年龄多在20～40岁。腺体肿大为弥漫性，两侧对称，常伴有眼球突出，故又称“突眼性甲状腺肿”。

　　(2)继发性甲亢：较少见，如继发于结节性甲状腺肿的甲亢，病人先有结节性甲状腺肿多年，以后才出现功能亢进症状。发病年龄多在40岁以上。腺体呈结节状肿大，两侧多不对称，无眼球突出，容易发生心肌损害。

　　(3)高功能腺瘤：少见，甲状腺内有单发的自主性高功能结节，结节周围的甲状腺组织呈萎缩改变。病人无眼球突出。

　　甲亢中最为常见的是弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病)。弥漫性毒性甲状腺肿的发病与遗传和自身免疫等因素有关，最为常见的诱发因素如下。①感染。②外伤。③精神刺激。④过度疲劳。⑤怀孕。⑥碘摄入过多。⑦药物。

　　2.临床表现

　　(1)好发人群：女性多见，发病年龄以20～40岁为多。多数起病缓慢。

　　(2)典型表现：有甲状腺激素分泌过多所致高代谢综合征，甲状腺肿及眼征。

　　(3)T3、T4过多综合征

　　①高代谢综合征：由于T3、T4分泌过多，病人常有心悸、手抖、怕热多汗、疲乏无力、低热、多食、消瘦，危象时可有高热。

　　②精神、神经系统：神经过敏、多言好动、焦躁易怒等，腱反射亢进。

　　③心血管系统：表现为心悸、胸闷、气短，心率增快、心肌收缩力增强，收缩压增高、舒张压降低致脉压增大，心脏收缩期杂音，心律失常以房性期前收缩最常见;重则出现严重心律失常、心脏扩大、心力衰竭。

　　④消化系统：食欲亢进、消瘦，大便频繁，腹泻，偶见黄疸。

　　⑤肌肉骨骼系统：部分病人有甲亢性肌病、肌无力及肌萎缩、周期性瘫痪。

　　⑥生殖系统：女性常有月经减少或闭经，男性有阳萎，偶有乳房发育。

　　⑦血ACTH及24小时尿17-羟皮质类固醇升高，继而受过高T3/T4抑制而下降。

　　⑧造血系统：白细胞计数偏低，可伴有血小板减少性紫癜;部分病人有轻度贫血。

　　(4)甲状腺肿：多呈弥漫性、对称性肿大，随吞咽动作上下移动，质软、无压痛，听诊可闻及震颤及血管杂音，为本病重要的体征。

　　(5)突眼征：可分为单纯性和浸润性突眼两类。单纯性突眼的常见眼征有①眼球向前突出，突眼度一般不超过18mm。②瞬目减少。③上眼睑挛缩，睑裂增宽。④双眼向下看时，上眼睑不能随眼球下落。⑤向上看时，前额皮肤不能皱起。⑥两眼看近物时，眼球辐辏不良。浸润性突眼约占5%。除上述眼征外，常有眼睑肿胀肥厚，结膜充血水肿。眼球明显突出(有时可达30mm)，活动受限。

　　(6)甲状腺危象：属甲亢恶化的严重表现，原因为交感神经兴奋，垂体-肾上腺皮质轴反应减弱，大量T3、T4释放入血。

　　①主要诱因。应激状态、感染、手术准备不足、放射性碘治疗等;严重躯体疾病，如充血性心力衰竭、低血糖症等;口服过量TH制剂;严重精神创伤;手术中过度挤压甲状腺。

　　②临床表现。早期表现为原有甲亢症状的加重，继而有高热(体温≥39℃)，心率快(140～240次/分)，常有心房颤动或心房扑动。烦躁、大汗淋漓、呼吸急促、畏食、恶心、呕吐、腹泻。病人大量失水导致虚脱、休克、嗜睡、谵妄或昏迷。可合并肺水肿及心力衰竭。

　　3.辅助检查

　　(1)基础代谢率(BMR)测定：正常BMR为-10%～+15%，约95%甲亢的病人增高。测定应在禁食12小时、睡眠8小时以上、静卧空腹状态下进行。常用BMR简易计算公式：BMR%=脉压+脉率-111。

　　(2)血清甲状腺激素测定：甲亢最有意义的检查为血清T3、T4增高。①血清游离甲状腺素(FT4)与游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)，FT4/FT3均直接反映甲状腺功能状查。②血清总甲状腺素(TT4)是判定甲状腺功能最基本的筛选指标，正常值74～146nmol/L。③血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3)为早期GD、治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。④血清反T3无生物活性，可作为了解甲状腺功能的指标。

　　(3)促甲状腺激素(TSH)测定：血中TSH是反映下丘脑-垂体-甲状腺轴功能的敏感指标，尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。

　　(4)促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：静脉注射TRH 400µg后TSH升高者可排除本病;如TSH不增高则支持甲亢的诊断。

　　(5)甲状腺摄131I率：本法诊断甲亢的符合率达90%，可鉴别不同病因的甲亢。

　　(6)三碘甲状腺原氨酸抑制试验(T3抑制试验)：用于鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢。亦曾用于长期抗甲状腺药物治疗后，预测停药后复发可能性的参考。

　　(7)甲状腺自身抗体测定：有早期诊断意义，可用于判断病情活动和复发，还可作为治疗后停药的重要指标。

　　(8)影像学检查：超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质的诊断，可根据需要选用。

　　4.治疗要点

　　(1)一般治疗：适当休息和各种支持疗法，补充足够热量和营养，以纠正本病引起的消耗。精神紧张不安、失眠者可给予苯二氮卓类镇静药。

　　(2)甲亢的治疗：包括药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗3种。药物有硫脲类(甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶)及咪唑类(甲巯眯唑、卡比马唑)。作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻断甲状腺激素合成，具有一定的免疫抑制作用。

　　(3)甲状腺危象的防治：去除诱因，积极治疗甲亢是预防甲状腺危象的关键，尤其是防治感染和充分的术前准备工作。一旦发生须积极抢救。高热时可作药物或物理降温，必要时使用异丙嗪进行人工冬眠，禁用阿司匹林。丙硫氢嘧啶可抑制T4转变为T3，为治疗甲状腺危象的首选药。抑制己合成的甲状腺激素释放入血可选用碘化钠或碘化钾液(卢戈液)。

　　(4)甲状腺大部切除术：是治疗甲亢的有效方法。手术治疗指征①继发性甲亢或高功能腺瘤。②中度以上的原发性甲亢。③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型的甲亢。④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或长期坚持用药有困难者。青少年病人，病情较轻者及老年人或伴有其他严重疾患者不宜手术。

　　(5)放射性碘：利用131I释放的β射线破坏甲状腺腺泡上皮，减少甲状腺素的合成与释放。适用于30岁以上、不能用药物或手术治疗或复发者，禁用于妊娠哺乳妇女、肝肾功能差、活动性结核等。对放射性131I治疗的病人，护士应嘱患者定期复查，以免导致永久性甲状腺功能减退。

　　(6)浸润性突眼的防治：严重突眼不宜行甲状腺次全切除术，慎用131I治疗。措施有①保护眼睛，防止结膜炎和角膜炎。适量使用利尿药减轻球后水肿。②早期选用免疫抑制药及非特异性抗炎药物。③对严重突眼、暴露性角膜溃疡或压迫性视神经病变者，行球后放射或手术治疗，以减轻眶内或球后浸润。④使用抗甲状腺药控制高代谢综合征。⑤左甲状腺素(L-T4)调整下丘脑-垂体.甲状腺轴的功能。⑥生长抑素类似物奥曲肽，据报道有抑制眼球后组织增生作用。

　　5.护理问题 ①疼痛与甲状腺肿块压迫、囊性肿块发生出血或手术创伤有关。②营养失调。低于机体需要量与甲亢基础代谢率显著增高有关。③清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多以及切口疼痛不敢咳嗽有关。④焦虑与颈部肿块性质不明、环境改变、担心手术及预后有关。⑤自我形象紊乱与甲状腺切除术后手术瘢痕影响外观有关。⑥潜在并发症为呼吸困难和窒息，喉返神经损伤，喉上神经损伤，手足抽搐，甲状腺危象。

　　6.护理措施

　　(1)一般护理：保持环境安静，避免嘈杂。每日测量体重，评估病人体重的变化。根据不同情况与病人共同制定日常活动计划，轻者可适当活动，重者卧床。协助病人完成日常的生活活动，减少其活动度，缓解疲乏。对大量出汗的病人，应随时更换浸湿的衣服及床单，防止受凉。

　　(2)饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素(尤其是复合维生素B)及矿物质的饮食。勿进食高纤维食物，以免加重腹泻。每日饮水2000～3000ml以补充出汗、腹泻、呼吸加快等所丢失的水分。禁止摄入刺激性的食物及饮料，如浓茶、咖啡等，以免引起病人精神兴奋。

　　(3)用药护理：有效治疗可使体重增加。护士应指导病人正确用药，不可自行减量或停药，并密切观察药物不良反应，及时处理。定期复查血象，白细胞<3×l09/L，粒细胞<1.5×l09/L，出现肝损害、药疹应停药。

　　(4)病情观察：观察病人精神状态和手指震颤情况，注意有无焦虑、烦躁等甲亢加重的表现，必要时使用镇静药。

　　(5)眼部护理：采取保护措施，预防眼睛受到刺激和伤害。外出佩戴有色眼镜，减少光线、异物及灰尘的刺激。经常点眼药，保持眼球湿润。睡前涂抗生素眼膏，眼睑不能闭合者加盖眼罩或覆盖无菌纱布，防止角膜损伤。睡觉或休息时，抬高头部，减轻球后水肿。勿用手直接揉眼睛。遵医嘱使用利尿药，限制钠盐摄入。观察球后水肿消长情况。

　　(6)甲状腺危象的护理：①避免诱因。②病情监测。观察神志、生命体征的变化，准确记录24小时出入量。若原有甲亢症状加重，并出现严重乏力、烦躁、发热(体温>39℃)、多汗、心悸，心率达140次/分以上，伴食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、脱水等，应警惕甲状腺危象发生，立即报告医师并协助处理。③紧急处理配合。④绝对卧床休息，呼吸困难时取半卧位，立即给氧。⑤及时准确按医嘱使用丙硫氧嘧啶和碘剂。注意碘剂过敏反应，如出现口腔黏膜发炎、腹泻、恶心、呕吐、鼻出血等症状，应立即停药。通知医师配合处理。⑥对症护理。

　　(7)术前护理

　　①心理护理：多与病人交谈，理解同情病人，指导病人掌握自我调节的方法，鼓励病人表达内心的感受，消除其焦虑和恐惧心理，保持最佳状态，面对疾病现实，增强战胜疾病的信心。过度紧张或失眠者，可适当应用镇静催眠药。向病人家属解释病情，取得其配合。

　　②术前检查：颈部摄片，了解气管是否受压或移位;检查心脏情况，心电图等;清晨空腹静卧测定基础代谢率，+20%～+30%轻度甲亢，+30%～+60%为中度甲亢，+60%以上为重度甲亢;测定血钙和磷，了解神经肌肉的应激反应及甲状旁腺功能。

　　③药物准备：是术前用于降低基础代谢率的重要环节，提高病人对手术的耐受性，预防术后并发症，也是甲亢术前最重要的护理措施。

　　a.可先用硫脲类药物，通过降低甲状腺素的合成，控制甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。由于硫脲类药物能使甲状腺肿大和动脉性充血，增加了手术出血的可能，因此，服药后必须加用碘剂，使甲状腺缩小变硬后手术。

　　b.开始服用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分，脉压正常，基础代谢率+20%以下)，便可进行手术。但少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。

　　碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬。常用的碘剂是复方碘化钾溶液(卢戈液)，但由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，储存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重。因此，凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。普萘洛尔用药后不引起腺体充血，有利于手术操作，对硫脲类药物效果不好或反应严重者可改用此药。术前不用阿托品，以免引起心动过速。

　　④饮食护理：给予病人高热量、高蛋白和富含维生素的食物，并保证足够的液体入量。增加营养，少食多餐，保证术前营养状态良好。禁用对中枢神经有兴奋作用的浓茶、咖啡等刺激性饮料，戒烟、酒。

　　⑤甲状腺大部切除术的手术体位：采用颈仰卧位，术前应指导病人练习头颈过伸位;指导突眼病人注意保护眼;心率过快者给予口服利舍平或普萘洛尔，发生心力衰竭者给予洋地黄制剂。病房环境安静，适当卧床，减少体力消耗。减少探视，避免外来刺激。

　　(8)术后护理

　　①术后当日应密切注意病人生命体征变化，预防甲亢危象发生;病室内宜安静。麻醉清醒后改半坐卧位，以利呼吸和引流切口内积血。观察伤口渗血情况，估计并记录出血量;乳胶片引流或胶管引流应保持通畅，术后引流量一般不超过100ml，于术后24～48小时拔除。先给少量温或凉水，无呛咳再给予微温流质饮食，过热可使手术部位血管扩张，加重渗血，以后逐步过渡到半流食和软食。指导病人在床上变换体位，起身活动时可用手置于颈后以支撑头部。指导病人深呼吸、有效咳嗽，并用手固定颈部以减少震动。可行超声雾化吸入帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。术后要继续服用复方碘化钾溶液，直至病情平稳。

　　②并发症的观察与护理

　　a.呼吸困难和窒息：是最危险的并发症，常发生于术后48小时内，多由血肿形成、喉头水肿、气管软化引起。术后应注意呼吸是否通畅，要做到早期发现、早期处理。如因血肿引起应及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿，结扎出血的血管。必要时行气管切开。病情稳定送手术室处理。

　　b.喉返神经损伤：一侧喉返神经损伤，多引起声音嘶哑，可由健侧声带代偿性地向患侧过度内收而恢复发音：两侧喉返神经损伤可导致两侧声带麻痹，引起失声、呼吸困难，甚至窒息，多需立即做气管切开。

　　c.喉上神经损伤：若外支损伤，可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。若内支损伤，则使喉部黏膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，在进食，特别是饮水时，容易误吸发生呛咳。一般理疗后可自行恢复正常。

　　d.手足抽搐：为甲状旁腺受损、血钙降低，神经、肌肉的应激性增高引起，临床症状多在2～3天出现，轻者表现为面部、唇部和手足部的针刺样麻术感或强直感，可随健存甲状旁腺功能代偿而减轻;重者表现为面肌和手、足伴疼痛的持续性痉挛，甚至引起窒息死亡。预防的关键是术中保留甲状腺背部完整。发作后限制肉类、乳品和蛋类，因此类饮食含磷较高，影响钙吸收。发作时可用50%葡萄糖溶液40ml+10%葡萄糖酸钙20ml静脉推注。

　　7.健康教育

　　(1)情绪指导：病人自我控制情绪，保持精神愉快、心境平和。

　　(2)药物说明：甲亢术后继续服药的重要性并督促执行。教会病人正确服用碘剂的方法，如将碘剂滴在饼干、面包等固体食物上，一并服下，以保证剂量准确。

　　(3)功能锻炼：切口未愈合前，嘱病人活动时头颈肩同时运动。头颈部在制动一段时间后，可开始锻炼，促进颈部的功能恢复。

　　(4)随诊和复诊：如果出现伤口红、肿、热、痛、体温升高、心悸、手足震颤、抽搐等情况及时到医院就诊。定期门诊复查，若发现颈部结节、肿块，及时治疗。