第14章 血液、造血器官及免疫疾病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十四章试题：弥散性血管内凝血病人护理

　　八、弥散性血管内凝血病人的护理

　　弥散性血管内凝血(DIC)是由多种致病因素激活机体的凝血系统，导致机体弥散性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进，从而引起全身性出血、微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征。是临床急重症之一。

　　1.病因与发病机制

　　(1)感染性疾病：最多见，包括革兰阴性菌或阳性菌引起的感染及脓毒症和菌血症;病毒感染;立克次体感染;其他感染，如系统性真菌感染、钩端螺旋体病和脑型疟疾等。

　　(2)恶性肿瘤：常见的有急性白血病、淋巴瘤、前列腺癌、胰腺癌、肝癌、绒毛膜上皮癌、肾癌、肺癌及脑肿瘤等。

　　(3)手术及创伤：如大面积烧伤、严重创伤、毒蛇咬伤，富含组织因子的器官手术及创伤，如脑、前列腺、胰腺、子宫及胎盘等。

　　(4)产科意外：常见于羊水栓塞、胎盘早剥、感染性流产等。

　　(5)医源性因素：手术治疗及相关创伤性检查、药物应用、化疗与放疗等。

　　(6)其他：包括全身各系统多种疾病，如肺心病、急性胰腺炎、异型输血、糖尿病酮症酸中毒、系统性红斑狼疮、移植物抗宿主病等。

　　2.临床表现 DIC可分为高凝血期、消耗性低凝血期、继发性纤溶亢进期3个阶段。

　　(1)出血：是DIC最常见的症状。多突然发生，为广泛、多发的皮肤黏膜自发性、持续性出血。常见伤口和注射部位渗血呈大片瘀斑。严重者可有内脏出血，如呕血、便血、咯血、阴道出血及血尿，甚至颅内出血。

　　(2)低血压、休克或微循环障碍：轻症常表现为低血压，重症则出现休克或微循环障碍，且早期即可出现单个或多个重要器官功能不全。病人常表现为四肢皮肤湿冷、发绀，少尿或无尿，并可出现呼吸困难及不同程度的意识障碍等。休克的严重程度与出血量不成比例，且常规处理效果不佳。顽固性休克是DIC病情严重及预后不良的先兆。

　　(3)栓塞：皮肤黏膜栓塞可使浅表组织缺血、坏死及局部溃疡形成;内脏栓塞常见于肾、肺、脑等，可引起急性肾衰竭、呼吸衰竭、颅内高压等。

　　(4)溶血：约见于25%的病人。溶血一般较轻，早期不易察觉，大量溶血时可出现黄疸。

　　3.辅助检查

　　(1)消耗性凝血障碍方面的检测：血小板计数减少;凝血酶原时间(PT)延长，纤维蛋白原定量减少。

　　(2)继发性纤溶亢进方面的检测：纤溶酶及纤溶酶原激活物的活性增高;纤维蛋白(原)的降解产物(FDP)明显增多;血浆鱼精蛋白副凝试验(3P试验)阳性;D-二聚体定量增高或定性阳性。

　　4.治疗要点 原则是序贯性、及时性、个体性及动态性。

　　(1)去除诱因、治疗原发病，是有效救治DIC的前提和基础。

　　(2)抗凝疗法，一般应在有效治疗基础疾病的前提下，与补充凝血因子治疗同时进行。

　　①肝素是DIC首选的抗凝疗法。

　　②其他抗凝及抗血小板聚集药物，复方丹参注射液、抗凝血酶(与肝素合用可减少肝素用量，降低肝素停药后的血栓发生率);双嘧达莫、阿司匹林、低分子右旋糖酐等。

　　(3)补充凝血因子和血小板。

　　(4)抗纤溶治疗。

　　5.护理问题 ①有损伤的危险。出血与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用等有关。②气体交换受损与肺栓塞有关。③潜在并发症为休克、多发性微血管栓塞、呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭。

　　6.护理措施

　　(1)病情观察：出血症状、有无微循环障碍症状、有无高凝和栓塞症状、有无黄疸溶血症状。观察原发性疾病的病情。

　　(2)出血的护理：按出血护理常规进行护理;按医嘱给予抗凝药、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗;正确、按时给药，严格掌握剂量，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

　　(3)微循环衰竭的护理：意识障碍者要执行安全保护措施：保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状;定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化;建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

　　(4)一般护理：卧床休息，根据病情采取合适的体位，如休克病人取中凹位，呼吸困难严重者可取半坐卧位;注意保暖;加强皮肤护理，防压疮：协助排便，必要时保留尿管。遵医嘱进食流质或半流质，必要时禁食。给予吸氧。

　　7.健康教育

　　(1)配合治疗的指导：向病人及其家属，尤其是家属解释疾病的可能成因、主要表现、临床诊断和治疗配合、预后等。特别要解释反复进行实验室检查的重要性和必要性，特殊治疗的目的、意义及不良反应。劝导家属多关怀和支持病人，以利缓解病人的不良情绪，提高战胜疾病的信心，主动配合治疗。

　　(2)生活指导：保证充足的休息和睡眠;根据病人的饮食习惯，提供可口、易消化、易吸收、富含营养的食物，少量多餐;循序渐进地增加运动，促进身体的康复。