第13章 肿瘤病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第十三章试题：食管癌病人的护理

　　二、食管癌病人的护理

　　1.病因 尚无定论，多与下列因素有关：①化学物质如亚硝胺。②生物因素。③缺乏某些微量元素。④缺乏维生素。⑤嗜好烟、酒、过烫或过硬的饮食。⑥遗传易感因素等。

　　2.病理 食管癌大多数为鳞状上皮癌，好发于食管中段，下段次之，上段较少。按病理分型为髓质型、蕈伞型、溃疡型、狭窄型。癌在黏膜下向食管全周及上、下扩散，同时也向肌层浸润，并侵及邻近组织，肿瘤扩散转移主要为淋巴途径。

　　3.临床表现

　　(1)早期：症状不明显，最典型的早期表现为吞咽粗硬食物时有不同程度的哽噎感，异物感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

　　(2)中晚期：进行性吞咽困难为食管癌的典型症状。病人逐渐消瘦、贫血、无力及营养不良。晚期有恶病质，侵犯喉返神经、肋间神经和气管时引起声音嘶哑、胸痛、呛咳和食管气管瘘，其他转移症状。

　　4.辅助检查 我国首创的食管拉网脱落细胞学检查适用于普查，阳性率可达90%～95%。钡剂X线检查、纤维食管镜检查是诊断食管癌比较可靠的方法。CT检查。

　　5.治疗要点 早、中期食管癌首选手术治疗。至术切除范围放癌肿及上下各5cm内的食管及所属区域淋巴结。吻合方法为：直接将胃体提升至胸腔与食管近端吻合，或用一段结肠或空肠与食管吻合。对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可做姑息性减压手术。放射疗法适用于食管颈段、胸上段癌或晚期癌，以及术后辅助治疗。化学疗法主要用于辅助治疗及缓解晚期病情进展。

　　6.护理问题 ①营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加等有关。②体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关。③焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。④潜在并发症为出血、肺不张、肺炎、吻合口瘘、乳糜胸等。

　　7.护理措施

　　(1)饮食护理：术前指导病人合理进食高热量、高蛋白、含丰富维生素的流质或半流质饮食，术前l天禁食。术后禁食水4～6天，每日静脉输液，待肠功能恢复，逐步恢复饮食。避免进食生、硬、冷食物，并少食多餐。饭后2小时内勿平卧。

　　(2)术前消化道准备：术前3天流质饮食，餐后漱口，冲洗食管。餐后睡前口服新霉素或甲硝唑消炎。食管梗阻的病人，术前3天每晚用抗生素生理盐水冲洗食管(而不是洗胃)，以减轻水肿，预防术后吻合口瘘的发生。手术日晨旋转胃管，梗阻部位不可强行插入。行结肠代食管者应做好肠道准备。

　　(3)呼吸道护理：病人术后清醒后应半卧位，观察呼吸形态、频率和节律。鼓励病人深呼吸、吹气球，促进肺膨胀。协助病人咳痰，必要时吸痰，保持气道通畅。

　　(4)胸腔闭式引流护理：保持引流管通畅，观察引流液量、性状并记录。

　　(5)胃肠减压护理：持续胃肠减压3～4天，待肛门排气，胃肠减压引流减少后，方可拔出。观察引流量、性状、气味并准确记录。经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅时，可用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘。胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。

　　(6)观察术后并发症：吻合口瘘是食管癌术后最严重的并发症，多发生在术后5～7天，表现为呼吸困难、胸腔积液和全身中毒症状。一旦出现，应立即通知医生并配合处理。护理措施包括①嘱病人立即禁食，直至吻合口瘘愈合。②行胸腔闭式引流并常规护理。③加强抗感染治疗及肠外营养支持。④严密观察生命体征，若出现休克症状，应积极抗休克治疗。⑤需再次手术者，应积极配合医生完善术前准备。乳糜胸为损伤胸导管所致，是比较严重的并发症，多发生在术后2～10天。乳糜液积聚在胸腔内，压迫肺及纵隔向健侧移位。治疗主要采用胸腔闭式引流，负压吸引排出乳糜液。加强静脉营养支持，一般行胸导管结扎术。

　　(7)胃肠造口术后的护理，妥善固定，防止脱出、阻塞，保护局部皮肤。每天需要2000～2500ml流质饮食，每3～4小时灌1次，可灌入牛奶、果汁、肉沫汤等，与体温相同。灌食速度不宜过快，每次不宜过多，300～500ml以内。灌食初期胃造口管可每天更换1次，但不要求无菌。数周后可以拔去造口管，仅在灌食前插入即可。灌食后用温水擦净皮肤，必要时涂搽氧化锌软膏。

　　(8)术后反流症状严重者可采用半卧位，并服减少胃酸分泌的药物。

　　8.健康教育

　　(1)饮食：①少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量，并注意进食后的反应。②避免进食刺激性的食物与碳酸饮料，避免进食过快、过硬食物;质硬的药片可碾碎后再服用，避免进食花生，豆类等，以免导致吻合口瘘。③进食后取半卧位，防止发生反流，呕吐。

　　(2)活动与休息：保证充分睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。活动时应注意掌握活动量，术后早期不宜下蹲大、小便，以免引起体位性低血压或发生意外。

　　(3)术后3～4周再次出现吞咽困难，可能发生吻合口狭窄，应及时就诊。

　　(4)定期复查，坚持后续治疗。