第5章 传染病病人的护理

　　十一、结核病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士资格考试第五章试题：结核病病人的护理

　　(一)肺结核

　　结核分枝杆菌可侵及全身多个脏器，但以肺部慢性传染性疾病最为常见。

　　1.病因与发病机制

　　(1)病因：结核分枝杆菌感染，又称抗酸杆菌。结核杆菌在阴湿处可生存5个月以上，黏附在尘埃上保持传染性8～10天，在干燥痰内可存活6～8个月。70%乙醇接触2分钟、烈日暴晒2小时或煮沸1分钟可被杀死。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单而有效的灭菌方法。

　　(2)感染途径：呼吸道传播，排菌的结核病人是重要传染源，也可通过消化道传染。

　　(3)发病机制：只有在受大量毒力强的结核菌入侵而机体免疫力又下降时，才会发病。

　　2.临床表现

　　(1)全身症状：午后低热、乏力、食欲缺乏、消瘦、盗汗，女性出现月经失调或闭经，此为结核杆菌毒素所致。

　　(2)呼吸系统症状：咳嗽，多为干咳或有少量黏液痰，继发感染时有脓性痰。约有1/3病人有不同程度的咯血，临床引起咯血最常见的原因为肺结核，大咯血时可发生失血性休克，血块阻塞大气管时，可发生窒息。病变累及壁层胸膜时有随呼吸活动而产生的胸壁刺痛。重症结核或病变范围较大或胸膜有广泛病变使呼吸功能受损时，可出现渐进性呼吸困难。

　　(3)体征：早期可无异常体征，病变范围较大者，患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低。当肺部发生广泛纤维化或胸膜肥厚粘连时，患侧胸廓凹陷，肋间隙变窄，气管向患侧移位。因肺结核好发于肺尖，故在肩胛间区或锁骨上下部位于咳嗽后闻及湿啰音时，对诊断有重要意义。

　　3.辅助检查

　　(1)痰结杆核菌检查：痰中找到结核杆菌是确诊肺结核的重要依据，痰菌阳性说明病灶是开放的。

　　(2)结核菌素试验：常用PPD，在左前臂屈侧中部皮内注射O.lml，即5结素单位(TU)，48～72小时测量皮肤硬结直径，≤4mm为阴性，5～9mm为弱阳性，10～19mm为阳性，20mm以上或不足20mm但局部有水疱、坏死为强阳性。结核菌素试验阳性表示曾有结核感染，但不一定患病。结核菌素试验对婴幼儿的诊断价值大于成年人，因年龄越小，自然感染率越低。如3岁以下的幼儿呈强阳性，则提示为新近感染的活动性结核病，应进行治疗。结核菌素试验阴性提示没有结核菌感染外，还见于应用糖皮质激素、营养不良、麻疹、百日咳、严重结核病、HIV感染或老年人等。

　　(3)X线：可早期发现肺结核，常见X线征象有渗出性、干酪样、空洞、纤维钙化的硬结病灶。

　　(4)血沉：活动性肺结核的血沉可增快，但对诊断无特异性。

　　(5)纤维支气管镜检查：对诊断有重要价值。

　　4.治疗要点

　　(1)抗结核化学药物治疗

　　①早期、联用、适量、规律和全程治疗是化疗的原则。

　　②常用化疗药物有异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺等杀菌药;对氨基水杨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、氨硫脲等抑菌药。

　　③常规疗法，异烟肼、链霉素和对氨基水杨酸钠12～18个月。短程疗法：联合用异烟肼、利福平等2种以上杀菌药，6～9个月。

　　强化阶段：在开始的l～3个月，每天用药。巩固阶段，每周2次用药至疗程结束。

　　(2)对症治疗

　　①毒性症状：如中毒症状较重，加用糖皮质激素以减轻炎症和变态反应，促进渗出液吸收，减少纤维组织形成及胸膜粘连。

　　②咯血：痰中带血或小量咯血，以休息、镇咳、镇静等对症治疗为主，年老体弱、肺功能不全者慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能排出而窒息。中量或大咯血严格卧床，应用止血药物如垂体后叶素，高血压、冠心病及孕妇禁用此药。严防窒息的发生。

　　③胸腔穿刺抽液：每次抽液量不超过1L，抽液不可过多，否则可引起纵隔复位太快，导致循环障碍;抽液过多，可发生肺水肿;如抽液过程中出现头晕、出冷汗、面色苍白、心悸脉细、四肢发凉等胸膜反应，应立即停止抽液，平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，密切观察血压变化，预防休克。

　　5.护理问题 ①气体交换受损与胸廓运动受限、肺组织破坏、肺萎陷等有关。②体温过高与结核感染有关。⑨营养失调。低于机体需要量与营养素摄入不足、代谢增高、消耗增加有关。④潜在并发症为肺部或胸腔继发性感染。

　　6.护理措施

　　(1)一般护理：有明显中毒症状及咯血的病人卧床休息，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。

　　(2)对症护理：盗汗者及时擦干身体，更换衣被。

　　(3)观察药物的不良反应：链霉素可引起耳聋及肾衰竭;利福平可出现黄疸、转氨酶一过性升高等肝功能损害表现及变态反应;异烟肼偶有周围神经炎、中毒反应;对氨基水杨酸可有胃肠道、变态反应;乙胺丁醇可以出现球后视神经炎。

　　(4)咯血的护理：消除病人紧张情绪，必要时遵医嘱给予小剂量镇静、镇咳药。咯血时不要屏气，将血轻轻咯出，否则易诱发喉头痉挛，造成呼吸道阻塞、窒息。对年老体弱、肺功能不全者慎用镇咳药。保持呼吸道通畅，预防窒息，如有窒息立即头低足高位，迅速排出血块，必要时机械吸引，做好气管插管或气管切开的准备。高浓度吸氧。大量咯血不止者，经纤维支气管镜注射凝血酶或行气囊压迫止血等。咯血量过多，配血备用。应用垂体后叶素，速度勿过快，以免引起恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应。冠心病、高血压病人及孕妇忌用。大咯血者暂禁食，小量咯血宜进少量温凉的流质饮食。保持大便通畅。

　　7.预防传染

　　(1)控制传染源：病人咳嗽或打喷嚏时，用双层纸巾遮住口鼻处。外出时应戴口罩，咳痰后，将痰吐在纸上用火焚烧，或痰液经灭菌处理后用5%苯酚或1.5%的煤酚皂溶液浸泡2小时再弃去。接触痰液后用流水清洗双手。

　　(2)消毒隔离：条件允许时，病人应单居一室，室内保持通风，做好呼吸道隔离，每日用紫外线空气消毒。

　　(3)接种卡介苗：是最有效的预防措施。

　　(4)对开放性肺结核患者家庭中的其他成员(PPD试验阳性且密切接触者)，尤其是PPD试验新近转阳的儿童，使用异烟肼进行药物预防。

　　8.健康教育

　　(1)指导病人及家属了解结核病防治知识和呼吸道隔离的技术。此外注意餐具煮沸消毒，同桌共餐用公筷。被褥、书籍暴晒6小时以上。外出时戴口罩。

　　(2)嘱病人戒烟、戒酒，保证营养，劳逸结合，避免情绪激动及呼吸道感染。

　　(3)向病人介绍结核病的常用治疗方法及持续用药时间，说明药物的不良反应、注意事项。强调坚持规律、全程、合理用药的重要性。

　　(4)指导病人定期检查X线胸片和肝、肾功能，及时调整治疗力案。

　　(5)做好结核病的防治工作。

　　(二)结核性脑膜炎

　　结核性脑膜炎简称结脑，是结核菌侵犯脑膜所引起的炎症，常为血行播散所致的全身性粟粒性结核病的一部分，是小儿结核病中最严重的类型。病死率较高，存活者后遗症多，常在结核原发感染后1年内发生，尤其在初染结核3～6个月最易发生。3岁以内的婴幼儿多见，冬、春季为多。

　　1.病因与发病机制 结脑的病原菌为人型或牛型结核杆菌。结脑为全身粟粒性结核的一部分，由于小儿血-脑屏障功能差，中枢神经系统发育不成熟，免疫功能不完善，入侵的结核菌易经血行播散，由肺或骨结核等播散而来。

　　结核菌使软脑膜呈弥漫性特异性改变，在大脑、小脑、脑底部及沿血管形成多发结核结节;蛛网膜下腔积聚大量炎性渗出物，尤以脑底部最为明显，易引起脑神经损害和脑脊液循环受阻。脑血管亦呈炎性改变，严重者致脑组织缺血、软化出现瘫痪。

　　2.临床表现 起病多缓慢，婴儿可骤起高热、惊厥发病。

　　(1)早期(前驱期)：1～2周，以性情改变为主，小儿少言、懒动、烦躁、易怒，年长儿可诉头痛，婴儿则表现为嗜睡或发育迟滞等。

　　(2)中期(脑膜刺激期)：l～2周，因颅内压增高致头痛剧烈、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥等，脑膜刺激征(颈项强直、布鲁津斯基征、凯尔尼格征)阳性，是结核性脑膜炎最重要和常见的体征。幼婴则以前囟饱满为主。此期还可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪。

　　(3)晚期(昏迷期)：l～3周，上述症状逐渐加重，频繁发作阵挛性或强直性惊厥，由意识朦胧、半昏迷进入昏迷状态。患儿极度消瘦，常伴有水、电解质紊乱，最终因颅内压增高导致脑疝死亡。

　　3.辅助检查

　　(1)X线胸片：85%的患儿有结核病改变。

　　(2)结核菌素试验：可呈假阴性。

　　(3)脑脊液：压力增高，外观透明或呈毛玻璃样。静置12～24小时后，形成蜘蛛网状薄膜，涂片检查可查到结核杆菌，白细胞总数升高，以淋巴细胞为主，蛋白定量升高，糖和氯化物含量同时降低是结核性脑膜炎的典型改变。

　　(4)检眼镜检查：可见脉络膜粟粒状结核结节。

　　4.治疗要点

　　(1)抗结核治疗：联合选用易透过血-脑屏障的抗结核、杀菌药物。①强化治疗阶段，用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素，疗程3～4个月。②巩固治疗阶段，继续用异烟肼+利福平(或乙胺丁醇)9个月，或脑脊液正常后6个月，总疗程不少于18个月。

　　(2)控制颅内压：①肾上腺皮质激素可迅速减轻结核中毒症状，抑制炎症渗出，改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压，且可减轻粘连预防脑积水的发生。常用泼尼松，疗程8～12周。②用20%甘露醇降颅压，应于30分钟内快速静脉滴注。③对急性脑积水或慢性脑积水急性发作者，用药物降颅压无效或疑有脑疝者，应行侧脑室引流术。

　　5.护理问题 ①营养失调。低于机体需要量，与摄入不足、消耗增多有关。②有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍有关。③有感染的危险与免疫力下降，呕吐物吸入有关。④焦虑与担心预后差有关。⑤潜在并发症：颅内高压症。

　　6.护理措施

　　(1)密切观察基本生命体征、神志、惊厥、双瞳孔大小及对光反应情况等，早期发现颅内高压或脑疝，以便采取抢救措施。配合医师为患儿做腰椎穿刺，颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药30分钟后进行，腰穿后去枕平卧4～6小时，以防头痛发生。

　　(2)保持呼吸道通畅，侧卧位，及时清除口、鼻、咽喉分泌物及呕吐物，防止误吸，必要时吸氧或进行人工辅助呼吸。在抽搐发作时，牙间置牙垫，防止舌咬伤。

　　(3)保持水、电解质平衡，为患儿提供高热量、高蛋白质及富含维生素、易消化的食物。进食宜少量多餐，耐心喂养。

　　(4)保持床单干燥、平整、无渣屑;大、小便后及时更换尿布，清洗臀部;呕吐后及时清除颈部、耳部残留的物质;昏迷及瘫痪患儿，每2小时翻身、拍背1次。骨突处垫气垫或软垫，防止压疮和坠积性肺炎;昏迷时眼不能闭合者，可涂眼膏并用纱布覆盖，保护角膜;每日清洁口腔2～3次，以免因呕吐致口腔不洁细菌繁殖，或并发吸入性肺炎。

　　(5)心理护理。加强与患者家长沟通，减轻其焦虑，耐心解释病情，争取治疗上的配合。

　　7.健康教育 避免继续与开放性结核病人接触，以防重复感染;积极预防和治疗各种急性传染病;对留有后遗症的患儿，应对其瘫痪肢体进行理疗、针灸、按摩及被动活动等功能锻炼，防止肌挛缩;对失语和智力低下者，应进行语言训练和适当教育。

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