第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　十三、急性呼吸窘迫综合征

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：急性呼吸窘迫综合征

　　急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是急性呼吸衰竭的类型之一，多指在严重创伤、感染，休克、大手术等严重疾病的过程中继发的一种以进行性呼吸困难和难以纠正的低氧血症为特征的急性呼吸衰竭。

　　1.病因 诱发ARDS的病因可大致分为直接损伤和间接损伤两类。①直接原因包括误吸综合征、溺水(淡水、海水)、吸入毒气或烟雾、肺挫伤、肺炎及机械通气引起的肺损伤。②间接原因包括各类休克、脓毒症、急性胰腺炎、急性肾衰竭、严重烧伤或创伤、急性肝衰竭、大量输库存血、脂肪栓塞、体外循环以及海洛因、巴比妥类药物中毒等。以全身性感染，全身炎性反应综合征(SIRS)、脓毒症时，ARDS的发生率最高。

　　2.病理 由于各种损伤和疾病，引起肺泡和(或)肺血管内皮受损，在多种介质、因子作用下，血管通透性增高，血液成分渗漏，肺间质和肺泡发生水肿。肺泡Ⅱ型细胞受损，表面活性物质缺失，造成肺泡萎陷，肺顺应性降低，功能残气量减少，从而使通气/血流比例失调，肺内动静脉样分流增加和弥散障碍，造成换气功能严重受损的低氧血症。

　　3.临床表现 ARDS常常在严重创伤，感染后突然发病，临床上以进行性呼吸困难为其特征，但在早期体格检查时除呼吸音稍弱外，肺内常无啰音等明显肺部体征，无明显低氧发绀，X线检查也无显著变化(ARDS初期的“三无”表现)。

　　(1)初期：病人出现呼吸困难，有窘迫感，X线检查无显著变丝，或仅有肺纹理增粗，一般性给氧不能缓解呼吸困难。动脉血气分析可有Pa02下降。

　　(2)进展期：呼吸困难加重，发绀，此时听诊双肺可有中小水泡音，出现管状呼吸音，X线摄片斑点状或成片状的阴影，血生化检查呈现呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。

　　(3)末期：深度昏迷，严重酸中毒、心律失常。

　　4.辅助检查 动脉血气分析有助于判断ARDS的缺氧程度。Pa02<60mmHg，氧合指数降低是ARDS诊断的必备条件。X线检查呈点片状阴影。

　　5.治疗要点

　　(1)迅速纠正缺氧是抢救ARDS最重要的措施。一般需高浓度(>50%)、高流量(4～6L/分)给氧，使Pa02≥60mmHg或Sa02≥90%。

　　(2)改善肺泡通气功能，尽早进行机械通气，维持适当的气体交换，选用呼气末正压(PEEP)模式。

　　(3)循环支持治疗，纠正低血容量，在血压稳定的前提下，出入液体量宜轻度负平衡，一般不输入胶体液，创伤病人需要大量输血时应输入新鲜血。

　　(4)治疗原发疾病，控制感染。

　　(5)营养支持治疗。补充足够营养，以支持ARDS的高代谢状态。提倡全胃肠营养。

　　6.护理问题 ①气体交换受损与肺间质水肿、肺泡萎陷等病理改变有关。②心排血量减少与正压通气导致回心血量减少有关。③低效型呼吸型态与肺顺应性降低有关。④清理呼吸道无效与人工气道有关。⑤有感染的危险与人工气道及各监测、治疗管道有关。⑥焦虑与ICU的环境，不能进行语言沟通有关。

　　7.护理措施

　　(1)呼吸道管理：①人工气道的护理。常用气管内插管和气管切开。注意保持人工通气管的湿化。②保持呼吸道通畅。每小时评估病人的呼吸状况，及时抽吸呼吸道分泌物。吸痰时做好病人的心理护理。每2小时变动1次体位，叩背，指导病人咳嗽、深呼吸。吸痰过程中注意给氧，观察病人的生命体征，监测血气分析。

　　(2)维持循环功能：持续监测病人的心率、血压变化，监测尿量，合理补液，监测中心静脉压的变化。

　　(3)预防感染：操作前后洗手。气管插管每天更换位置，气管切开处每日换药1次。危重病人加强肺部护理，减少肺部并发症的发生。

　　(4)营养支持：经静脉或胃管提供足够的营养。

　　(5)输液、输血：重症创伤、严重感染等积极预防ARDS发生，控制液体输入速度。大量库存血的输入可诱发DIC发生，不宜多输。

　　(6)给氧：氧气应湿化，防止气道黏膜干裂受损。给氧时观察氧疗效果和不良反应，防止发生氧中毒，避免高浓度氧气的长期吸入。

　　(7)心理护理：人工气道病人选择合适的沟通方法，鼓励病人说出自己的感受。

　　8.健康教育

　　(1)饮食指导：抢救时予鼻饲饮食。人工气道拔除24小时后可进流食，如牛奶、稀饭(加肉类)、肉汤等。逐渐过渡到半流质及普食。

　　(2)作息指导：急性期绝对卧床休息，保证充足的睡眠。

　　(3)用药指导：急性期主要由医护人员使用药物，缓解期应遵医嘱用药(医学教育网整理)。

　　(4)出院指导：①注意劳逸结合，勿过劳。②注意预防并及时治疗上呼吸道感染。③1个月后复查胸部X线片。如出现进行性呼吸困难、发绀应立即就医。

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