第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　十、慢性肺源性心脏病病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：慢性肺源性心脏病病人的护理

　　慢性肺源性心脏病(简称慢性肺心病)是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能的异常，造成肺血管阻力增高，肺动脉高压，右心负荷加重，以致右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。

　　1.病因 由支气管、肺疾病、胸廓运动障碍性疾病，其他肺血管疾病引起。以慢性支气管炎伴发慢性阻塞性肺气肿(COPD)为最多见(占80%～90%)。

　　2.发病机制

　　(l)肺动脉高压：是慢性肺心病发病的关键环节。

　　(2)右心功能不全：肺动脉高压使右心室负荷加重，失代偿使右心室肥大。

　　3.临床表现 有咳嗽、咳痰、气急、喘息等COPD病史。

　　(1)肺、心功能代偿期：肺动脉高压体征是肺动脉第二心音(P2)亢进，其机制是在右心室舒张时，肺动脉高压使肺动脉瓣有力的关闭而表现P2特别响，称P2亢进。右心室肥大时有肺气肿，胸廓呈桶状，剑突下可见心脏冲动，此为COPD引起的特殊表现。可出现颈静脉充盈。下肢可有轻度水肿。

　　(2)肺、心功能失代偿期

　　①呼吸困难加重，夜间尤甚。常有头痛、白天嗜睡、夜间兴奋;加重时出现神志恍惚、谵妄、躁动、抽搐、生理反射迟钝等肺性脑病的表现。肺性脑病是肺心病死亡的首要原因。

　　②右心衰竭的症状有心悸、气促加重;体征有发绀，颈静脉怒张，肝颈回流征阳性，肝大和压痛，心率快，心律失常，剑突下可闻收缩期杂音或舒张期奔马律，下肢或全身水肿，可有腹水。

　　4.辅助检查

　　(1)血液检查：红细胞和血红蛋白增高，由缺氧所致。

　　(2)血气分析：如发生呼吸衰竭，Pa02<60mmHg，PaC02>50mmHg。

　　(3)X线检查：右下肺动脉干扩张、肺动脉段凸出和右心室肥大征。

　　(4)心电图：右心室肥厚和右心房扩大的表现、肺型P波等。

　　5.治疗要点 肺心病的治疗以治肺为本，治心为辅为原则。

　　(1)急性加重期

　　①控制感染：根据痰培养和药物敏感试验选择抗生素。常用抗生素有青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢菌素类等。

　　②维护呼吸道通畅：纠正缺氧和C02潴留，合理用氧，改善通气功能，通常采用低浓度、低流量持续给氧，流量1～2L/分，24小时持续不间断地吸氧。

　　③控制和纠正心力衰竭：为避免大量利尿引起的血液浓缩、痰液黏稠，加重气道阻塞及低钾血症，肺心病使用利尿药是以缓慢、小量、间歇为原则，常用氢氯噻嗪，一般不超过4天，尿多时加10%枸橼酸钾。重度心力衰竭时可用呋塞米。肺心病病人因长期缺氧，对洋地黄类药物的耐受性低，容易中毒，故使用应以快速、小剂量为原则，用药前纠正缺氧和低血钾症，用药过程中密切观察药物毒性反应。

　　(2)缓解期：积极治疗原发病，即COPD。

　　6.护理问题 ①气体交换受损与肺泡及毛细血管大量减损，弥散面积减少，导致通气/血流比例失调有关。②清理呼吸道无效与呼吸道感染、痰液过多而黏稠、咳嗽无力有关。③活动无耐力与缺氧、心功能减退、疲乏有关。④体液过多与体循环淤血及水、钠潴留有关。⑤潜在并发症：肺性脑病、酸碱平衡失调和电解质紊乱;心律失常、休克、上消化道出血、弥散性血管内凝血(DIC)等。

　　7.护理措施

　　(1)及时祛除痰液，改善肺泡通气。

　　(2)持续低流量(1—2L/分)给氧，氧浓度为25%～29%，必要时可通过面罩或呼吸机给氧，吸入的氧必须湿化。采取持续低流量给氧既可提高Pa02，改善缺氧，又不加重C02潴留。

　　(3)水肿病人限制水、钠摄入，做好皮肤护理，对卧床病人特别应观察骶尾部有无水肿，预防压疮。记录24小时出入量，按医嘱应用利尿药。

　　(4)给予高蛋白、高维生素、高热量、易消化的清淡饮食，少食多餐。每咳嗽10小时，即消耗1500kcal热量。避免高糖饮食，防止痰液黏稠。

　　(5)加强呼吸功能锻炼，为避免诱发或加重肺性脑病，慎用镇静药。

　　8.健康教育

　　(1)指导病人和家属了解疾病的发生、发展过程及防治原发病的重要性。戒烟。

　　(2)去除病因和诱因。避免吸入尘埃、刺激性气体，注意保暖，避免进出温差大的地方。保持安静、舒适的环境，避免强烈光线刺激和噪声。

　　(3)避免或减少急性发作，预防感冒，保持呼吸道通畅，坚持氧疗，合理使用药物。

　　(4)增加抵抗力。指导病人病情缓解期进行全身运动。锻炼应根据个体情况量力而行，循序渐进，以不感到疲劳为宜。如床上运动、散步、慢跑、太极拳、体操、家务劳动等。避免因活动导致呼吸短促。

　　(5)以中西医结合的综合措施，进行冬病夏治，原则为活血化瘀，扶正固本。

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