第4章 呼吸系统疾病病人的护理

　　九、支气管哮喘病人的护理

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　　配套练习：2019年护士执业资格考试第四章试题：支气管哮喘病人的护理

　　支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病，慢性炎症导致气道反应性的增加，出现广泛多变的可逆性气流受限。典型表现为反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。

　　1.病因

　　(1)遗传因素：哮喘的亲属患病率高于群体患病率，并且亲缘关系越近，患病率越高。与气道高反应性、IgE调节和特应性反应相关的基因在哮喘的发病中起着重要的作用。

　　(2)环境因素

　　①过敏原：如尘螨、花粉、动物的毛、屑、真菌、寄生虫等。

　　②呼吸道感染：病毒、细菌、原虫、寄生虫，尤其是病毒感染。

　　③环境污染：如二氧化硫、氨气等。

　　④药物：最常见的为阿司匹林，此外还有β受体阻滞药(普萘洛尔)、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)卡托普利等。

　　⑤某些食物：如鱼、虾、蟹等海产品，蛋类、牛奶等。

　　⑥其他因素：有气候变化、精神因素、剧烈运动、妊娠等。

　　2.发病机制 ①变态反应，哮喘主要由接触变应原触发或引起。②气道炎症，哮喘的本质是气道慢性炎症。③神经机制为β2肾上腺素能受体功能低下，迷走神经张力增高，α肾上腺素能受体功能亢进，均可引起支气管口径缩小。④气道高反应性为气道对各种变应原或非特异性刺激收缩反应增高。

　　3临床表现

　　(1)症状：典型表现为反复发作性的呼气性呼吸困难，胸闷、咳嗽、咳白色泡沫痰，咳嗽伴广泛哮鸣音，病人常被迫坐起。发作前常有打喷嚏、流鼻涕、眼痒、流泪、干咳或胸闷等前驱症状。发作严重时，表现为张口抬肩、大汗、喘气费力、烦躁不安，甚至发绀。持续数分钟至数小时或更长，可经药物控制或自行缓解。哮喘大多有季节性，在夜间或清晨发作和加重是哮喘的特征之一。

　　(2)体征：急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主。胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气时延长，如心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀、意识障碍等提示病情严重。缓解期可无任何症状或体征。

　　(3)重症哮喘及哮喘持续状态：用药后哮喘发作持续24小时不缓解称为哮喘持续状态，常发生在重症哮喘患者。哮喘患者肺部听诊一般可闻及广泛哮鸣音，但若哮鸣音减弱，甚至消失，而全身情况不见好转，呼吸浅快，甚至神志淡漠和嗜睡，则意味着病情危重，随时可能发生心跳和呼吸骤停。

　　(4)并发症：哮喘发作时可出现自发性气胸、纵隔气肿和肺不张等并发症，长期反复发作易导致阻塞性肺气肿。

　　(5)分期

　　①急性发作期：哮喘症状突然发生或加剧，呼吸困难，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。病情加重可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，称哮喘猝死。猝死的原因可能与哮喘突然发作或加重，引起严重气流受限或其他心、肺并发症导致心搏和呼吸骤停有关。

　　②慢性持续期：指的是有些哮喘病人，在没有急性发作的期间，仍有不同频度和(或)不同程度的哮喘症状。

　　③缓解期：指哮喘的表现消失，肺功能恢复，并维持4周以上。

　　4.辅助检查

　　(l)血液检查：嗜酸粒细胞增多，并发感染则白细胞增多。外源性哮喘lgE增高。

　　(2)X线检查：发作时两肺透明度增加(短暂肺气肿)。

　　(3)动脉血气分析：可有不同程度的低氧血症、低碳酸血症及呼吸性碱中毒，缺氧引起反射性过度通气导致PaC02降低，呼吸性碱中毒。重症哮喘气道严重阻塞，可有Pa02降低而PaC02增高，表现为呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。

　　(4)痰液检查涂片：可见大量嗜酸性粒细胞及其退化形成的夏科-莱登结晶、黏液栓等。

　　(5)特异性变应原检测：缓解期检测，有利于判断变应原。

　　(6)呼吸功能检查：发作期第1秒用力呼气容积(FEV1)、第1秒用力呼气容积占用力肺活量比值(FEV1/FVC%)均减少。残气容积、功能残气量和肺总量增加，残气容积/肺总量增高。

　　5.治疗要点

　　(1)脱离变应原：是防治哮喘最有效的方法。避免和消除过敏原和各种诱发因素，如能明确变应原，应立即使病人脱离接触。

　　(2)支气管解痉药

　　①β2受体激动药：可迅速松弛支气管平滑肌，还有抗气道炎症、增强黏膜纤毛功能的作用。如沙丁胺醇(舒喘灵)是轻度哮喘的首选药，不良反应有心动过速，少数人有肌肉震颤。吸入法为首选。

　　②茶碱类：常用氨茶碱，可松弛支气管平滑肌、增强膈肌收缩力、兴奋呼吸中枢，还有轻微强心、利尿的作用。常口服，必要时静脉注射或静脉滴注。静脉注射速度不宜过快，过快引起严重心律失常，出现头晕、心悸、血压剧降、抽搐，严重者导致心搏骤停。本药有较强碱性，局部刺激性较强，不宜肌内注射，急性心肌梗死及血压降低的病人禁用。

　　③抗胆碱药：如异丙托溴铵。使平滑肌松弛，气道分泌物减少。与β2受体激动药联用有协同作用。对夜间哮喘及痰多的病人更有效。

　　(3)抗炎药物

　　①糖皮质激素：适用于哮喘持续状态、重症或用支气管舒张药不能缓解者，是目前控制哮喘最有效的抗炎药物，抑制气道变应性炎症，降低气道的高反应性。常用口服制剂为泼尼松或甲泼尼龙，症状缓解后逐渐减量，然后停用。静脉用药主要有琥珀氢化可的松、地塞米松，起效时间短，病情缓解后改为口服或吸入制剂维持。吸入制剂应规律吸入l周以上。

　　②色甘酸钠：是非糖皮质激素的抗炎药物，稳定肥大细胞膜，对预防运动及过敏原诱发的哮喘最有效，不良反应有呼吸道刺激、恶心、胸闷等。

　　(4)抗感染：有呼吸道感染者，可应用磺胺类药物或青霉素等抗生素。

　　6.护理问题 ①低效性呼吸型态与支气管炎症和呼吸道平滑肌痉挛有关。②清理呼吸道无效与过度通气，机体丢失水分过多，痰液黏稠有关。⑧焦虑、恐惧与哮喘发作，极度呼吸困难伴濒死感有关。④知识缺乏：缺乏对疾病的过程、诱发因素及防治方法的了解。⑤潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡紊乱，自发性气胸，呼吸衰竭等。

　　7.护理措施

　　(1)促进排痰，改善缺氧状态。病人端坐位或半坐位，或放置过床桌，病人伏于桌上;有效咳嗽，翻身拍背，痰液黏稠时多饮水，每日入量2500ml以上，哮喘持续状态静脉补液2500～3000ml以稀释痰液;重症病人持续低流量吸氧;应用支气管解痉药物和抗炎药物。

　　(2)室温在18～22℃，湿度50%～60%，避免接触过敏原，禁放花、草、地毯;防止灰尘飞扬。

　　(3)给予营养丰富、高维生素的清淡流质、半流质饮食，禁食某些过敏性食物，如鱼、虾、蟹、奶、蛋等。

　　(4)严密观察神志、面容、出汗、发绀及呼吸道痉挛的程度，及时发现呼吸衰竭及自发性气胸征兆。

　　(5)用药护理

　　①β2受体激动药：按需服药，观察心悸和骨骼肌震颤等不良反应。

　　②茶碱类：饭后服用可减轻胃肠道反应，静脉注射浓度不宜过高、速度不宜过快，应在10分钟以上，并观察不良反应，如恶心、呕吐、心律失常、血压下降等，慎用于妊娠、发热、小儿或老年人及心、肝、肾功能异常者，急性心肌梗死及血压降低者禁用。

　　⑨糖皮质激素：长期用药应注意观察和预防不良反应，如骨质疏松，指导病人正确的吸入方法，口服用药宜在饭后服用，减少对消化道的刺激。吸入治疗代替口服治疗时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量。吸入治疗后应漱口，防止口腔真菌感染。指导病人不得自行减量或停药。

　　8.健康教育

　　(1)指导病人增加支气管哮喘的诱因、发病机制等知识，告知病人病情，保持乐观情绪，做好与疾病长期作斗争的准备。

　　(2)指导病人熟悉药物的药名、用法、注意事项和不良反应。

　　(3)注意劳逸结合，避免精神紧张和剧烈运动，增强体质，注意保暖，既往由于上呼吸道感染诱发的哮喘，应嘱病人重点预防呼吸道感染。

　　(4)日常生活中避免接触变应原及非特异性刺激物。

　　(5)合理饮食，摄入营养丰富的清淡饮食，禁食某些过敏性食物，如鱼、虾、蟹、奶、蛋等及胡椒、生姜等刺激性食物，戒烟。

　　(6)避免使用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等。

　　(7)保持居室空气新鲜，不放花草，不饲养猫、狗、鸟等宠物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕，不穿羽绒衣;经常清扫房间，清洗床上用品;避免接触刺激性气体，在打扫房间或喷洒农药时，保证病人离开现场;冬天应戴口罩避免冷空气刺激。

　　(8)发作季节前3个月在医生指导下，使用增强免疫力的制剂，如接种菌苗、应用色甘酸钠预防发作等。

　　(9)指导病人识别哮喘发作的先兆表现，指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术，嘱病人随身携带止喘气雾剂，出现哮喘发作先兆时，立即吸入并保持平静。

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