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2019年护士资格证辅导资料:直肠肛管疾病病人的护理

来源 :中华考试网 2018-07-20

  十、直肠肛管疾病病人的护理

  配套练习:2019年护士资格证考试第三章练习:直肠肛管疾病病人的护理

  (一)痔

  痔是直肠下段黏膜、血管、纤维支持结构病理性肥大、移位及肛周皮下血流淤滞形成的局部团块。

  1.病因、病理

  (1)病因:直肠上静脉属于门静脉系统,因无静脉瓣使血液不易回流;直肠上下静脉从管壁薄、位置浅,末端直肠黏膜下组织松弛,易出现血液淤积和静脉曲张。长期坐位、便秘等腹内压增高因素可致直肠静脉回流受阻、淤血和扩张而形成痔。肛周感染引起静脉周围炎,使静脉壁组织纤维化,失去弹性,引起回流障碍和静脉扩张也是导致痔的原因。

  (2)病理:按痔生长部位分为内痔、外痔和混合痔3种。

  2.临床表现

  (1)内痔:位于齿状线以上,表面覆盖直肠黏膜。主要表现为排便时无痛性出血和痔块脱出,分放4期。I期:排便时无痛性出血,痔块不脱出肛门外。Ⅱ期:便血加重,严重时呈喷射状,排便时痔块脱出,但便后能自行回纳。Ⅲ期:便血量常减少,痔块脱出不能自行回纳,需用手托回。Ⅳ期:痔块长期脱出于肛门外,或回纳后又即脱出。肛门镜检查可见暗红色、质软的半球形肿物。内痔的好发部位是截石位的3点、7点、11点位置。

  (2)外痔:位于齿状线下方,表面覆盖肛管皮肤。外痔在肛缘呈局限性隆起,表现为肛门不适,潮湿,或伴瘙痒。当肛缘度下静脉丛形成血栓时,出现肛门剧痛,肛管皮下可见暗紫色肿物,触痛明显,此称为血栓性外痔(医学教育网整理)。

  (3)混合痔:因直肠上下静脉丛互相吻合,致齿状线上下静脉从同时曲张而形成,临床上兼有内、外痔的特征。

  3.治疗要点 分为非手术治疗和手术治疗两种,非手术治疗分为一般治疗、注射治疗和胶圈套扎疗法。一般治疗主要包括减少刺激性食物的摄入,增加膳食纤维,保持大便通畅,避免排便费力,保持会阴部清洁,便后热水坐浴,加强体育锻炼等。结扎法是使用内痔套扎器将胶圈套扎于痔核根部,使痔核逐步缺血坏死脱落的一种治疗方法,可使痔核逐步缺血坏死脱落。手术治疗适用于病程长、出血严重、痔核脱出等。I~Ⅱ期内痔可选用注射疗法、胶圈套扎法。Ⅱ、Ⅲ期内痔及混合痔,行痔核切除术。对疼痛剧烈的血栓性外痔,可行血栓性外痔剥离术。

  (二)肛瘘

  1.病因、病理 肛瘘是指直肠远端或肛管与肛周皮肤间形成的肉芽肿性管道。多因直肠肛管周围脓肿切开或自行破溃后,感染迁延不愈而成,肛瘘由内口、外口及瘘管3部分所组成。瘘管位于肛门外括约肌深部以下者称低位肛瘘,位于肛门外括约肌深部以上者称为高位肛瘘。只有一个瘘管者称为单纯性肛瘘,有多个瘘口和瘘管者称复杂性肛瘘。

  2.临床表现

  (1)症状:肛门周围外口有脓性分泌物排出,肛门周围皮肤瘙痒、湿疹,常自觉有粪便及气泡逸出。脓汁不能排出,局部形成脓肿,反复形成脓肿是肛瘘的特点。此外,还可有疼痛、发热等症状。

  (2)体征:检查肛周皮肤有乳头状突起或稍凹陷的外口,直肠指诊在内口(肛管或直肠下段)处有轻度压痛,可触及索条状瘘管,挤压时外口可有脓液流出。肛门镜检查可发现内口。从外口注入亚甲蓝溶液,观察填入肛管和直肠下段的纱布条的染色部位,有助于判断内口的位置。碘油瘘管造影检查可明确瘘管走向。

  3.治疗要点 主要术式为瘘管切开术、肛瘘切除术和肛瘘挂线术。

  (1)瘘管切开术:是将瘘管全部切开开放,靠肉芽组织生长使伤口愈合的方法。适用于低位肛瘘,因瘘管在外括约肌深部以下,切开后只损伤外括约肌皮下部和浅部,不会出现术后肛门失禁。

  (2)肛瘘挂线术:是利用橡皮筋或有腐蚀作用的药线的机械性压迫作用,缓慢切开肛瘘的方法。适用于高位单纯性肛瘘,最大优点是不会造成肛门失禁。

  (3)肛瘘切除术:切开瘘管并将瘘管壁全部切除至健康组织。适用于低位单纯性肛瘘。

  (三)、肛裂

  1.病因、病理 肛裂是肛管皮肤的全层裂伤后所形成的慢性溃疡,常发生在肛管后正中线。粪便干结造成排便时机械性损伤是肛裂形成的直接原因。因粪便反复摩擦和损伤肛管皮肤引起肛门括约肌痉挛致局部缺血,导致溃疡难以愈合。肛裂、前哨痔和肛乳头肥大称为肛裂三联症。

  2.临床表现 疼痛、便秘、出血是肛裂的三大主要症状。

  (1)疼痛和便秘:表现为排便时和排便后肛门剧烈疼痛;疼痛的特点是有两次高峰。病人因惧怕疼痛不愿排便,反而加重便秘,形成恶性循环。

  (2)出血:特点是排便时在粪便表面或手纸上可见少量鲜血。

  (3)体征:局部检查可见肛管后或前正中部位有梭形裂口,或“前哨痔”、肥大乳头。肛裂病人不宜行直肠指诊或直肠镜检查,以免增加病人痛苦。

  3.治疗要点 治疗最主要的目的是止痛。可分为手术治疗和非手术治疗两种。非手术治疗:保持大便通畅、便后坐浴、局部涂消炎止痛软膏或在溃疡基底封闭注射等,促进裂口愈合。一般病人不应首选手术治疗,手术治疗适用于非手术治疗无效或经久不愈的陈旧性肛裂。陈旧性肛裂术后创口不缝合,经坐浴、换药直至愈合。

  (四)直肠肛管周围脓肿

  1.病因、病理 多由肛腺感染引起,少数原因为肛周皮肤感染、肛管直肠损伤。由于直肠肛管周围间隙为疏松结缔组织,感染极易蔓延扩散,形成不同部位的脓肿。病原体主要是链球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等混合感染。

  2.临床表现 由于脓肿形成部位不同,表现各异。

  (1)肛门周围皮下脓肿:最常见,多由慢性化脓性感染引起,全身症状不明显,肛周可有持续性跳痛,局部红肿,有压痛,脓肿形成后可有波动感。

  (2)坐骨肛管间隙脓肿:较常见,形成较大脓肿,全身症状较重,可有乏力、高热等,持续性胀痛,排便行走时疼痛较重,有里急后重或排尿困难。直肠指诊有触痛和波动感,可穿出脓液。

  (3)骨盆直肠间隙脓肿:全身症状更严重,可有持续性高热、头痛,直肠坠胀感,穿刺可有脓汁抽出。直肠指诊可触及局限性隆起,有触痛和波动感,可穿出脓液。

  3.治疗要点 直肠指诊对直肠肛管周围脓肿有重要意义。发病初期可用抗生素控制感染;局部理疗,热水坐浴;口服缓泻药以减少病人排便时的疼痛。脓肿形成后切开引流。

  (五)直肠肛管疾病的护理

  1.护理评估

  (1)术前评估:饮食习惯,有无腹内压增高因素,治疗史,局部有无红肿热痛情况,评估排便情况,检查结果和病人对疾病的认识。主要内容是肛门直肠检查。

  肛门直肠检查体位 ①左侧卧位:左下肢伸直,右侧髋、膝关节各屈曲90o,适用于纤维结肠镜检查、年老体弱病人检查的体位。②膝胸位:病人跪伏在检查床上,胸部贴近双膝,臀部抬高,临床应用较广。对进行乙状结肠镜检查最方便,但这种体位不舒适,也比较劳累,因此只适于短时间检查,对病情严重和年老体弱者不适用。③截石位:仰卧在检查床或手术台上,两腿分开,屈膝抬高,双膝放在腿架上,常用于肛门手术体位。④蹲位:下蹲做排便姿势,向下用力,适用于检查内痔和直肠脱垂。

  视诊:用双手分开病人臀部,观察肛门及周围皮肤,注意有无外痔、内痔脱出、肛裂、脓肿和赘生物等,记录病变位置采用按时钟方法,同时要注明体位。

  直肠指诊:检查者戴指套或手套,示指涂液状石蜡,轻轻将示指置入肛门内,注意肛门括约肌的松紧度,肛口有无触痛,肛内有无肿物,有无波动,肛门有无狭窄,男性可触及前列腺。退出手指后观察指套上有无血液,肛裂病人禁忌直肠指诊。

  直肠(肛门)镜检查:将直肠镜涂上液状石蜡轻轻插入肛门,伸入至直肠壶腹部,观察肛门内肛窦、肌乳头及直肠黏膜颜色、有无内痔及部位、有无溃疡、息肉、肿瘤等。在退出过程中观察齿状线上下的高度。通过直肠镜检查时可取病理。有肛门狭窄、肛裂,不许做内镜检查,对患肛周急性炎症、妇女月经期也暂不做内镜检查。

  记录:记录肛管直肠病变时,先写明何种体位,再用时针定位法记录病变的部位。如膝胸位,肛门前方正中为6点,后方正中为12点;截石位则相反。

  (2)术后评估:康复情况、术后不适和并发症观察。

  2.护理问题 ①疼痛与肛管病变、手术有关。②便秘与饮水或纤维素摄入量不足、惧怕排便时疼痛有关。③潜在并发症:尿潴留、肛门失禁、感染。

  3.护理措施

  (1)术前护理

  ①进食新鲜蔬菜、水果如香蕉,多饮水,少吃辛辣食物,避免饮酒。

  ②养成定时排便的习惯,保持大便通畅,根据医嘱使用缓泻药。

  ③坚持热水坐浴。坐浴是清洁肛门、改善局部血液循环、促进炎症吸收的有效方法,并有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。坐浴的盆具应事先消毒,将沸水降温至43~46℃时盛于盆内,持续坐浴20~30分钟。病人感觉头晕不适应立即停止坐浴。术后病人可用1﹕5000高锰酸钾溶液坐浴,每日2~3次。

  ④术前3天进行肠道准备。术前1天少渣饮食。

  ⑤术前备皮,贫血病人输血。

  (2)术后护理

  ①密切观察病情变化,警惕内出血发生。

  ②疼痛护理,手术后因括约肌痉挛,或肛管内敷料填塞过多而加剧伤口疼痛。术后l~2天应适当给予镇痛药,必要时放松肛管内填塞敷料。一般取侧卧位。局部热敷或温水坐浴可缓解疼痛,坐浴可使用l﹕5000高锰酸钾溶液温水。

  ③饮食护理:术后1~2天的饮食原则为减少肠蠕动、粪便形成和排便,促进切口愈合。应以无渣或少渣流食、半流食为主,如藕粉、莲子羹、稀饭、面条等,避免辛辣刺激性食物。

  ④术后3天内避免排便,利于伤口愈合;3天后无排便者,可口服缓泻药通便,保持大便通畅。但禁止灌肠。

  ⑤正确安排排便、坐浴、换药的关系:病人先排便,排便后坐浴,清洁会阴部,最后换药,促进伤口愈合。坐浴方法同术前。

  ⑥预防并发症:术前避免清洁灌肠以防肛门皮肤黏膜破裂,可口服甘露醇清洁肠道。注意病人有无排便困难、大便变细或肛门失禁现象。痔病人术后应定期行直肠指诊,及时观察伤口愈合情况。为防止肛门狭窄,术后5~10天可用示指扩肛,1次/天。肛门括约肌松弛者,术后3天开始做肛门收缩舒张运动。

  4.健康教育

  (1)病人平时应多饮水、多吃水果及适量粗纤维食物,戒饮酒,避免辛辣等刺激性食物,保持大便通畅。养成每日定时排便的良好的习惯,每天坚持适量的体育活动。粪便干结时宜口服缓泻药。

  (2)出院后,若伤口未愈合者,每次排便后仍需坐浴。

  (3)有肛门狭窄者,继续坚持行肛门扩张。若出现排便困难,应及时去医院检查。

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