十三、心脏骤停病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：心脏骤停病人的护理

　　(一)成人心脏骤停

　　1.概述

　　(1)心肺脑复苏：使心搏呼吸骤停的病人迅速恢复循环、呼吸和脑功能所采取的抢救措施。

　　(2)心跳、呼吸骤停的原因：①心脑血管疾病，如冠心病、急性心肌梗死、脑出血等。②意外事故，以创伤最为常见。③麻醉及手术意外。④水、电解质平衡和酸碱平衡严重紊乱，如血钾过高或过低、严重酸中毒。⑤药物过敏、中毒。以上原因中，冠心病是猝死的最常见原因。

　　(3)心跳、呼吸骤停的类型：①心脏停搏，心脏完全停止跳动，心电图呈直线。②心室纤颤，心室肌快速、无序、不协调地连续颤动，心电图呈现高大或细微的室颤波。③心电-机械分离，心脏弱而缓慢的跳动，有微弱的心搏图形。

　　(4)诊断依据：①清醒病人突然意识消失。②大动脉搏动消失(颈动脉或股动脉)。③呼吸停止。④瞳孔散大，对光反射消失。⑤皮肤苍白或发绀。只要具备前3点即可诊断，诊断必须迅速果断，抢救者应快速检查病人是否没有呼吸或不能正常呼吸(即仅仅是喘息)，然后，启动急救系统并找到自动体外除颤器。检查脉搏的时间不应超过10秒，如果10秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏。为复苏争取时间。切不可因反复测血压、听心音和观察瞳孔变化而贻误时机。

　　(5)心肺复苏时间：因大脑缺血缺氧超过4～6分钟即可发生不可逆的损害，因此，要求心肺脑复苏应在呼吸、心搏骤停后4～6分钟进行，避免脑细胞死亡。

　　2.心肺复苏 处理心搏骤停分5个阶段：①立即识别心搏骤停并启动急救系统。②尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压。③快速除颤。④有效的高级生命支持(ACLS)。⑤综合的心搏骤停后治疗(参考《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》)。

　　(1)初期复苏(C、A、B步骤)：即基础生命支持(BLS)(旧指南为A、B、C步骤)。

　　①人工循环(Circulation，C)。即心脏按压，分胸外、胸内两种。现场抢救多采用胸外心脏按压。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》建议在通气之前开始胸外按压，除非患者有可能发生窒息性骤停(如溺水)，否则目前更强调给予单纯胸外按压心肺复苏。在病人没有呼吸或不能正常呼吸(即仅仅是喘息)的情况下开始心肺复苏。方法是：病人仰卧在硬质平板上，下肢抬高以利静脉血回流。抢救者位于病人一侧。单人施救时，应首先从进行30次按压开始心肺复苏，而不是进行2次通气。按压部位在胸骨下段，双手掌根部相叠，两臂伸直，以上身的重力垂直按压，使胸骨下陷至尘5cm(旧指南4～5cm)，按压频率至少100次∕分，保证每次按压后胸廓回弹。心脏按压应与人工呼吸相结合，同时进行。成人不论两人操作还是单人操作，均每按压30次吹气2次(30﹕2)，儿童和婴儿单人操作30﹕2，两人操作15﹕2。按压和松开的时间比例为1﹕1时，心排血量最大。且按压不要受人工呼吸的影响。儿童心脏按压用单手掌根按压胸骨中段，每次下压至少1/3前后径，约5cm(旧指南2～3cm)。婴儿两拇指按压胸骨中点，下压至少1/3前后径，约4cm(旧指南1～2cm)，按压频率至少100次/分。

　　②开放气道(Airway，A)：开放气道、维持气道通畅是复苏的关键。单人施救时，应在进行30次按压后，再开放患者的气道，并进行2次人工呼吸。安置病人仰卧于地上或硬板上，抢救者位于病人左侧，通畅气道。有两种方法。仰头提颏法：即一手置于前额，使头后仰，另一手的示指与中指置于下颌，使下颌尖、耳垂的连线与地面垂直，但要注意不要压迫病人颈前部颌下软组织，以防压迫气道，不要使颈部过度伸展。同时清除病人口腔、鼻腔内的异物。怀疑有外伤时，采用推举下颌法：双手置于病人头部两侧下颌角，肘部支撑在病人躺的平面上，用力向前上托起下颌，并使头向后仰。

　　③人工呼吸(Breathing，B)。最简易、有效、及时的人工呼吸法是口对口人工呼吸，抢救者一手捏住病人鼻孔，另一手托下颌并将病人口唇张开，深吸气后紧贴病人口部用力吹气，每分钟均匀地吹气10～12次。每次吹气应持续2秒以上，看见病人胸廓迨起方为有效。

　　复苏成功的标志是大动脉出现搏动，收缩压60mmHg_以上，瞳孔缩小，发绀减退，自主呼吸恢复，意识恢复。

　　(2)二期复苏

　　①复苏内容：ACLS是BLS的继续，是借助器械设备及复苏知识和技术，争取较佳，疗效的阶段。包括药物治疗、除颤、起搏、输血、输液等。尽快采用机械人工呼吸，常用的有简易气囊呼吸器、麻醉机、自动人工呼吸机等，继续维持呼吸功能。

　　②电除颤：是治疗心室纤颤的有效方法。复苏时最常用的方法是胸外电除颤。注意事项：电极板与皮肤接触处用盐水纱布或导电糊，并用力贴紧，以免引起局部烧伤，在放电时任何人不得接触病人和病床，防止触电。

　　③复苏药物的应用：给药途径以静脉给药为主，其他可用气管内、心内给药。

　　a.肾上腺素：是心脏复苏的首选药物，能激发心肌自主收缩，并可使心室纤颤由细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。

　　b.阿托品：可减弱心肌迷走神经反射，提高窦房结的兴奋性，促进房室传导，对心动过缓有较好疗效。

　　c.利多卡因：是抗心律失常的首选药物，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤作用。

　　d.碳酸氢钠：是纠正代谢性酸中毒的首选药物，一般主张静脉均匀输注。

　　e.呼吸兴奋药：洛贝林、二甲弗林、哌甲酯、咖啡因等，静脉给药，心搏未恢复前不宜应用，以免引起呼吸中枢衰竭。

　　(3)脑复苏及复苏后的护理

　　①脑复苏及护理：心跳呼吸骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿，脑复苏是防止和减轻脑水肿，降低脑耗氧量和保护脑细胞的措施。

　　a.降温：低温可减少脑耗氧量，每降l℃可减少耗氧5%～6%，将体温降至33～35℃为宜，降温不宜太低。降温时先用药物控制寒战反应，再用物理降温。复温应先逐渐撤出冰袋，再逐渐停辅助药物。

　　b.脱水疗法：常用20%甘露醇或25%山梨醇，每达200～250ml，快速(15～30分钟)静脉滴注。

　　c.激素疗法：用地塞米松可减轻脑水肿，保护脑组织。

　　d.应用改善脑细胞代谢的药物。

　　e.高压氧治疗。

　　f.镇静解痉，癫痫可增加耗氧。

　　②脑复苏后的治疗和护理

　　a.专人监护心率、心律的变化，理想心率为80～120次/分，心率过缓、过速或心律失常应及时采取防治措施。

　　b.维持良好的呼吸功能。吸氧，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。发现呼吸不规则、表浅、潮式呼吸、间断呼吸等应高度重视。

　　c.防治肾衰竭。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾的灌注量。复苏后应密切观察每小时尿量。严格记录24小时尿量。

　　d.确保有效循环稳定。循环功能稳定，能保证正常的心脑灌注量。理想血压为80～90/50～60mmHg，若血压测不到，应通知医生。复苏后血压过低影响心脑供血，应维持在略高水平，血压过低，须注意观察是否血容量不足，警惕心搏、呼吸停止的再次发生。

　　e.预防并发症。预防感染，严格无菌操作，复苏后病人均须常规使用抗生素;增加营养摄入，可采用胃肠外营养，待胃肠道功能恢复后开始鼻饲流食;加强基础护理，头高10o～30o卧位，以利于静脉回流;定时翻身预防压疮;注意发现有无肋骨骨折、血气胸等并发症，及时治疗;注意观察神经系统变化。

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