九、感染性心内膜炎病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：感染性心内膜炎病人的护理

　　感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，为血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。感染性心内膜炎可分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎，根据病程分为急性和亚急性。

　　急性感染性心内膜炎的特征为：①中毒症状明显。②病程进展迅速，数天至数周引起瓣膜破坏。⑨感染迁移多见。④病原体主要为金黄色葡萄球菌。

　　亚急性感染性心内膜炎的特征为：①中毒症状轻。②病程数周至数月。⑨感染迁移少见。④病原体以草绿色链球菌多见，其次为肠球菌。

　　(一)自体瓣膜心内膜炎

　　1.病因与发病机制 急性自体瓣膜心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性自体瓣膜心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。

　　亚急性病例至少占2/3以上，主要发生于器质性心脏病的基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。发病因素有：①血流动力学因素。②非细菌性血栓性心内膜病变。③短暂性菌血症。④细菌感染无菌性赘生物。

　　急性自体瓣膜心内膜炎发病机制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜，主动脉瓣受累常见。病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强，具有高度侵袭性和黏附于内膜的能力。

　　2.临床表现

　　(1)感染症状：发热是最常见的症状，可呈弛张热，体温一般不超过39℃，午后和晚上高热，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性脓毒症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。

　　(2)动脉栓塞：可发生于任何部位，多发生于病程后期，常见于脑、心、脾、肺、肾、肠系膜和四肢，脑栓塞最常见。有左向右分流的先天性心脏病肺循环栓塞常见，如三尖瓣赘生物脱落导致肺栓塞。

　　(3)体征：大多数有病理性杂音，急性者比亚急性者更易出现杂音强度和性质的变化，或出现新的杂音。此外还有贫血、脾大等，部分病人可见杵状指(趾)。

　　周围血管栓塞征：①瘀点，以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见。②指(趾)甲下线状出血。③Osler结节，常见于亚急性者，在指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。

　　④Roth斑，视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色。⑤Janeway损害，为手掌和足底处直径l～4mm的无痛性出血红斑。

　　(4)并发症：①心脏并发症，心力衰竭为最常见并发症，由瓣膜关闭不全导致，受损瓣膜依次为主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣;此外，还有心肌脓肿、急性心肌梗死、化脓性心包炎、心肌炎等。②细菌性动脉瘤，多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。③迁移性脓肿，多见于急性病人，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。④神经系统并发症，脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、脑出血等神经系统受累表现。⑤肾脏并发症，肾损害包括肾动脉栓塞和肾梗死、肾小球肾炎、肾脓肿等。

　　死亡原因为心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂或严重感染。

　　3.辅助检查

　　(1)血液：血培养是最重要的诊断方法，是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。血常规检查见进行性贫血，白细胞计数正常或轻度升高，中性粒细胞轻度左移。血沉增快。单核-吞噬细胞系统过度受刺激，可有“耳垂组织细胞”现象。亚急性感染性心内膜炎常见正常色素型正常细胞性贫血。

　　(2)尿液：可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。

　　(3)免疫学检查：可有高丙种球蛋白血症，出现循环中免疫复合物。病程超过6周以上的亚急性病人类风湿因子阳性。

　　(4)超声心动图：经胸超声可诊断出大多数的赘生物，经食管超声可检出<5mm的赘生物，敏感性高。

　　4.治疗要点

　　(1)药物治疗原则：早期、大剂量、长疗程应用杀菌性抗生素，而不可等待病原菌明确后再用药。一般需要达到体外有效杀菌浓度的4～8倍，疗程至少6～8周，以静脉给药方式为主。病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌、革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌的抗生素。

　　(2)药物选择：一般情况下青霉素可作为首选药物。联合用药以增强杀菌能力。

　　(3)手术治疗：对抗生素治疗无效、严重心内并发症者应考虑手术治疗。

　　(二)人工瓣膜和静脉药瘾者心内膜炎

　　1.人工瓣膜心内膜炎病因与发病机制 发生于人工瓣膜置换术后60天以内者为早期人工瓣膜心内膜炎，60天以后发生者为晚期人工瓣膜心内膜炎。除赘生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣环周围组织和心肌脓肿。最常累及主动脉瓣。

　　2.人工瓣膜心内膜炎临床表现及辅助检查 术后发热、出现新杂音、脾大或周围栓塞征。血培养同一种细菌阳性结果至少2次，可诊断本病。预后不良。

　　3.人工瓣膜心内膜炎治疗要点 本病难以治愈。应在自体瓣膜心内膜炎用药基础上，将疗程延长为6～8周。用药方案均应加庆大霉素。有瓣膜再置换适应证者，应早期手术。

　　4.静脉药瘾者心内膜炎 多见于年轻男性，致病菌最常来源于皮肤，药物污染所致者少见。金黄色葡萄球菌为主要致病菌。大多累及正常心瓣膜。急性发病者多见，常伴有迁移性感染灶。

　　(三)感染性心内膜炎的护理

　　1.护理问题 ①体温过高与感染有关。②营养失调：低于机体需要量与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。⑨焦虑与发热、出现并发症、疗程长或病情反复有关。④潜在并发症：心力衰竭、栓塞。⑤急性意识障碍与脑血管栓塞有关。

　　2.护理措施

　　(1)病情观察

　　①体温：每4～6小时测量体温1次，并准确绘制体温曲线。

　　②皮肤黏膜变化：评估病人有无皮肤瘀点、指(趾)甲下线状出血、Osler结节和Janeway损害等及消退情况。

　　③有无栓塞征象：重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。当病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓塞的可能;出现腰痛、血尿等考虑肾栓塞的可能;当病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能;当出现肢体突发剧烈疼痛，局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。

　　(2)休息：高热病人卧床休息，注意病室的温度和湿度适宜，给予物理降温。心脏超声可见巨大赘生物的病人，应绝对卧床休息，防止赘生物脱落。

　　(3)饮食护理：给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素、易消化的半流质或软食。鼓励病人多饮水，做好口腔护理。有心力衰竭征象的病人按心力衰竭病人饮食进行指导。

　　(4)正确采集血标本：对于未经治疗的亚急性病人，应在第1天每间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性病人应在入院后立即安排采血，在3小时内每隔1小时采血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时采血。每次采血10～15ml。

　　(5)抗生素应用的护理：遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效、可能产生的不良反应，并及时报告医生。严格按时间用药，以确保维持有效的血药浓度。注意保护静脉。

　　3.健康教育

　　(l)疾病知识指导：向病人和家属讲解本病的相关知识。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体切除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治疗前，预防性使用抗生素。

　　(2)生活指导：平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，保持口腔和皮肤清洁，少去公共场所。勿挤压痤疮、疖、痈等感染病灶，减少病原体入侵的机会。

　　(3)用药指导：告诉病人心内膜炎的病原菌隐藏在赘生物内和心血管的内皮下，抗菌药物使用要严格按时间、剂量准确地用药，以维持有效的血药浓度，发挥最大的治疗效果。用药过程中要注意观察用药效果和可能出现的不良反应，如有应及时向医生报告。

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