八、心脏瓣膜病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：心脏瓣膜病病人的护理

　　风湿性心瓣膜病主要与A组β溶血性链球菌(或称A族乙型溶血性链球菌)反复感染有关，病人感染后对链球菌产生免疫反应，使心脏结缔组织发生炎症病变，在炎症的修复过程中，心脏瓣膜增厚、变硬、畸形、相互粘连致瓣膜的开放受到限制，阻碍血液正常流通，称为瓣膜狭窄;如心脏瓣膜因增厚、缩短而不能完全闭合，称为关闭不全。

　　1.心脏瓣膜病常见临床类型及临床表现 心脏瓣膜病是由于炎症、退行性改变、黏液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全。二尖瓣最常受累，其次为主动脉瓣。最常见的联合瓣膜病是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全。在我国风湿热是瓣膜病最常见的病因。

　　(1)二尖瓣狭窄：代偿期无症状或仅有轻微症状。失代偿期最常出现的早期症状是劳力性呼吸困难，常伴有咳嗽、咯血。随着瓣膜口狭窄加重，可出现阵发性夜间呼吸困难，严重时可导致急性肺水肿，咳嗽，咳粉红色泡沫痰。严重二尖瓣狭窄的突然大咯血可能与肺静脉曲张破裂出血有关。常出现心律失常尤其是房颤，可有心悸，还可有乏力、疲劳，甚至可有食欲减退、腹胀、肝区疼痛、下肢水肿。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”，双颧绀红，口唇轻度发绀。伴有心力衰竭时可有颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等。在心尖区摸到舒张期震颤，听到舒张期隆隆样杂音是最重要的体征，心尖区第一心音亢进及二尖瓣开放拍击音;肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进、分裂。超声心动图是明确诊断的可靠方法。严重者心电图可有二尖瓣型P波，P波宽度>0.12秒，伴切迹。X线表现为左心房增大。

　　(2)二尖瓣关闭不全：轻者可终身无症状，严重反流时有心排血量减少，首先出现的突出症状是疲乏无力，肺淤血的症状(如呼吸困难)出现较晚。心脏搏动增强并向左下移位;心尖区全收缩期粗糙吹风样杂音是最重要体征，第一心音减弱，肺动脉瓣区第二心音(P2)亢进。

　　(3)主动脉瓣狭窄：症状出现晚。呼吸困难(因左心衰竭、肺淤血)、心绞痛(冠状动脉灌注不足而缺血)和晕厥(颈动脉供血少而脑缺血)为主动脉狭窄典型的三联症。主动脉瓣区可闻及响亮、粗糙的收缩期吹风样杂音是主动脉瓣狭窄最主要的体征，可向颈部传导。主动脉瓣区可触及收缩期震颤。

　　(4)主动脉瓣关闭不全：早期可无症状，或仅有心悸、心前区不适、头部动脉搏动感等。病变严重时可出现左心室、左心房代偿性肥大和扩张、肺淤血，继而肺动脉高压，劳累后呼吸困难等左心衰竭的表现，常有体位性头晕。当冠状动脉灌注不足时，可出现心绞痛。颈动脉搏动明显。脉压增大产生周围血管征，如毛细血管搏动征、水冲脉、大动脉枪击音、Duroziez征等。主动脉瓣第二听诊区可听到舒张早期叹气样杂音。

　　2.并发症

　　(1)二尖瓣狭窄：①充血性心力衰竭，是风湿性心瓣膜病首要的潜在并发症，也是本病就诊及致死的主要原因。②心律失常以心房颤动最常见，易有血栓形成。③栓塞以脑栓塞最多见。④亚急性细菌性心内膜炎。⑤肺部感染为诱发心力衰竭的主要原因之一。⑥急性肺水肿为重度二尖瓣狭窄的严重并发症。

　　(2)二尖瓣关闭不全：并发症与二尖瓣狭窄相似，但感染性心内膜炎发生率较二尖瓣狭窄高，而体循环栓塞较二尖瓣狭窄少见。

　　(3)主动脉瓣狭窄：10%病人可发生心房颤动，感染性心内膜炎、体循环栓塞较少见。15%～25%病人有胃肠道血管发育不良，可合并胃肠道出血。

　　(4)主动脉瓣关闭不全：左心衰竭为其主要并发症，并发亚急性感染性心内膜炎、室性心律失常亦较常见;心源性猝死较少见。

　　3.治疗要点

　　(l)内科治疗：包括病因治疗，限制体力活动，预防风湿热复发，防止感染以及并发症的治疗。无症状者应定期随访。

　　(2)外科治疗：手术是根本性解决瓣膜病的手段。主要有人工瓣膜置换术，另外，二尖瓣狭窄者还可行闭式分离术或直视分离术。

　　(3)介入治疗：主要针对二尖瓣狭窄，可行经皮球囊瓣膜成形术。

　　4.护理问题 ①活动无耐力与心排血量减少有关。②体温过高与风湿活动或合并感染有关。③潜在并发症：心房颤动、心力衰竭、栓塞。④有感染的危险与机体抵抗力下降有关。

　　5.护理措施

　　(1)预防风湿活动或合并感染

　　①病情观察：注意热型，以协助诊断。观察有无风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。

　　②饮食与休息：给予高热量、高蛋白、高维生素且易消化饮食;卧床休息，限制活动量，协助生活护理，以减少机体消耗。待病情好转，实验室检查正常后再逐渐增加活动量。

　　③用药及降温护理：遵医嘱给予抗生素及抗风湿药物治疗，体温过高给予物理降温。

　　(2)心力衰竭的护理

　　①观察有无心力衰竭征象，监测生命体征，评估病人有无呼吸困难、乏力、食欲缺乏、尿少等症状，检查有无肺部湿啰音、肝大、下肢水肿等体征。

　　②避免诱因，积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。

　　③当病人出现心力衰竭症状时，按心力衰竭病人护理。

　　(3)预防栓塞

　　①评估栓塞的危险因素，阅读超声心动图报告，注意有无心房、心室扩大及附壁血栓，心电图有无异常(尤其是心房颤动)。

　　②遵医嘱用药，如应用抗心律失常、抗血小板聚集的药物，预防附壁血栓形成和栓塞，合并房颤时服阿司匹林。

　　③休息与活动，左房内有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助病人翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成，长期卧床的病人易发生便秘。

　　④栓塞的观察与处理，密切观察有无栓塞征象，一旦发生，立即报告医师，给予溶栓、抗凝治疗，配合抢救。

　　6.健康教育

　　(1)做好疾病知识指导：帮助病人及家属树立长期与疾病作斗争的信心，指导其坚持按医嘱服药，有手术适应证者劝病人尽早择期手术。育龄妇女应在医师的指导下，根据心功能情况决定妊娠与分娩时机。

　　(2)预防感染：尽可能改善居住环境，避免阴暗、潮湿，防治风湿活动。适当锻炼，加强营养，提高抵抗力，避免呼吸道感染，一旦发生感染立即用药治疗。在拔牙、内镜检查、导尿术、分娩、人工流产等手术操作前，应告诉医生自己有风湿性心脏病病史，以便预防性使用抗生素。劝告扁桃体反复发炎者在风湿活动控制后2～4个月手术切除扁桃体。

　　(3)避免诱因：帮助病人协调好休息与活动的关系，做好家属理解配合工作。

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