七、冠状动脉疾病病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：冠状动脉疾病病人的护理

　　冠状动脉疾病是指冠状动脉粥样硬化后造成管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、坏死的心脏病，简称冠心病。目前一般分为稳定型心绞痛和急性冠状动脉综合征两大类，急性冠状动脉综合征又包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高心肌梗死和ST段抬高心肌梗死。

　　以往的观点，冠心病临床分5种类型：隐匿型(无症状性心肌缺血)、心绞痛型、心肌梗死型、心力衰竭和心律失常型(缺血性心肌病)、猝死型。

　　本病目前认为与下列危险因素有关：吸烟、高血压、高脂血症、高血糖(或糖耐量异常)、高体重(肥胖)、高龄(>40岁)，此外与性别、缺少体力活动(久坐不动)、饮食不当、遗传等也有关。

　　(一)心绞痛

　　心绞痛是指冠状动脉因狭窄或痉挛引起供血不足，导致心肌暂时缺血、缺氧所引起的临床综合征。

　　1.病因 主要是冠状动脉粥样硬化，冠状动脉痉挛、狭窄也可引起心绞痛。

　　2.发病机制 心脏对机械性刺激并不敏感，但心肌缺血缺氧则引起疼痛，当冠状动脉供血与心肌的需求之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起急剧的、暂时的缺血缺氧时，即产生心绞痛。

　　3.临床表现 典型症状为发作性胸痛和胸部不适，多发生在胸骨后上中段或心前区部位，常放射至左肩，沿左臂内侧至环指和小指，向上放射可至颈、咽部和下颌部。胸痛呈压榨、憋闷、紧缩、烧灼或窒息感，偶伴濒死、恐惧感。一般挂续l～5分钟，不超过15分钟。发作常因体力劳动、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟等情况而诱发，早晨和上午是心肌缺血的好发时段。体征为发作时可见病人心率增快、面色苍白、冷汗、血压升高。心电图检查缓解期可无任何表现。发作期可见ST段压低>0.lmV，T波低平或倒置。

　　4.治疗要点

　　(l)心绞痛发作期治疗：立即休息。药物治疗，硝酸酯类药物是最有救、作用最快终止心绞痛发作的药物，可扩张冠脉，增加冠脉血流量，同时扩张外周血管，减轻心脏负担而缓解心绞痛。如舌下含化硝酸酯甘油0.3～0.6mg(硝酸甘油经舌下丰富的毛细血管吸收后，直接进入上腔静脉，进入右心房)，1～2分钟开始起效，作用持续30分钟左右。药物还有硝酸异山梨酯(消心痛)等。

　　(2)缓解期治疗：避免诱发因素。

　　(3)药物治疗：使用硝酸酯制剂、β受体阻滞药、钙拮抗药、抑制血小板聚集(肠溶阿司匹林)等药物。

　　(4)其他治疗：经皮腔内冠状动脉成形术、主动脉-冠状动脉旁路移植手术。

　　5.护理问题 ①疼痛与心肌缺血、缺氧有关。②活动无耐力与心肌氧的供需失调有关。③潜在并发症：心肌梗死。④知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。

　　6.护理措施

　　(1)心绞痛发作时立即卧床休息，协助病人满足生活需要。

　　(2)给予持续吸氧，氧流量为2～4L/分。

　　(3)用药护理包括监测血压及心率的变化，注意滴速的调节，嘱病人及家属不可擅自调节滴速，以免引起低血压。

　　(4)持续心电及生命体征监测，观察病人有无心律失常，面色、心率、呼吸及血压变化。

　　(5)向病人讲解引起疼痛的原因，指导病人避免心绞痛的诱发因素。

　　(6)根据病人的心功能分级情况决定病人的活动量。

　　(7)配合医生做好经皮腔内冠状动脉成形术和外科手术治疗。

　　7.健康教育

　　(1)心理指导：保持良好的心态，讲明情绪激动、焦虑等可诱发和加重病情。

　　(2)饮食指导：饮食宜低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化的饮食，少食多餐，不宜过饱，避免暴饮暴食，忌烟、酒。不饮浓茶、咖啡。肥胖者应限制饮食，减轻体重。

　　(3)活动和休息指导：合理安排休息和活动，心绞痛发作时立即停止活动。

　　(4)用药指导：按医嘱服药，服用硝酸酯类药物后常有头胀、面红、头晕、心悸等血管扩张的表现，应用硝酸甘油时，含药后应平卧，以防直立性低血压的发生，注意硝酸甘油需避光保存，按失效期(一般为6个月)及时更换。

　　(5)病情指导：警惕急性心肌梗死的发生：如有疼痛频繁发作、程度加剧、持续时间延长、休息或药物不能缓解或休息时发作等情况，要及时通知医生。

　　(6)生活指导：外出注意保暖，因寒冷可刺激冠状动脉收缩，使心肌缺血，诱发心绞痛。洗澡水温不宜过冷或过热，时间不宜过长，避免在饱餐或饥饿时洗澡。

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