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2019年护士执业资格考试辅导：心律失常病人的护理

来源 :中华考试网 2018-07-06

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　　四、心律失常病人的护理

　　配套练习：2019年护士资格考试第二章练习：心律失常病人的护理

　　心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理，可分为冲动形成异常和冲动传导异常两类;按心率的快慢，分为快速性和缓慢性两类。

　　(一)窦性心律失常

　　1.窦性心动过速成人窦性心率在100～150次/分，称窦性心动过速。特点为逐渐开始、逐渐结束。大多属生理现象，常见原因为吸烟、饮用含咖啡因的饮料、剧烈运动、情绪激动等。在某些疾病时也可发生，如发热、贫血、甲状腺功能亢进等。应用某些药物如阿托品、肾上腺素也可引起。其心电图特征为窦性P波规律出现，频率>100次/分，P-P(或R-R)间期<0.6秒(图2-3)。大多不需特殊治疗，必要时可应用β受体阻滞药，如美托洛尔。

　　2.窦性心动过缓成人窦性心率<60次/分，称窦性心动过缓。多为迷走神经张力增高所致，见于健康的青年人、运动员、老年人，病理情况下多见于洋地黄过量、颅内压增高、高钾血症、器质性心脏病、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、心肌炎等。某些药物，如β受体阻滞药、钙拮抗药等也可引起。其心电图特征为窦性P波规律出现，频率<60次/分，P-P(或R-R)间期>1秒(图2-4)。窦性心动过缓一般无症状，也不需治疗;病理性心动过缓应针对病因采取相应的治疗措施，也可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物。

　　3.窦性心律不齐窦性心率，但快慢不规则称窦性心律不齐。心电图特征为：窦性P波，P-P(或R-R)间期长短不一，相差0.12秒以上(图2-5)。

　　(二)期前收缩

　　1.定义期前收缩是指由于窦房结以外的异位起搏点兴奋性增高，过早发出冲动引起的心脏搏动，也称为早搏，是临床上最常见的心律失常。起源于一个异位起搏点的期前收缩称为单源性，起源于多个异位起搏点称为多源性。偶尔出现的期前收缩称为偶发性期前收缩，>5个/分称频发性期前收缩。每隔1个正常搏动后出现1次过早搏动，称二联律;每隔2个正常搏动后出现1次过早搏动，称三联律;每隔1个窦性搏动后出现2个期前收缩，称成对期前收缩。

　　2.临床表现偶发期前收缩大多无症状，可有心悸或感到一次心跳加重，或有心搏暂停感。诱因与窦性心动过速相同，为过度劳累、情绪激动、大量吸烟和饮酒、饮浓茶和咖啡等。频发期前收缩使心排血量降低，引起头晕、乏力、胸闷等。脉搏检查可有脉搏不齐，第一心音常增强，有时期前收缩本身的脉搏减弱或不能触及，形成脉搏短绌。

　　3.心电图主要特征

　　(1)房性期前收缩：提早出现P波，其形态与窦性P波不同;P-R间期≥0.12秒，QRS波群形态与正常窦性心律的QRS波群相同，期前收缩后有一不完全代偿间歇(图2-6)。

　　(2)房室交界性期前收缩：QRS波群提前出现，其形态与窦性心律相同;QRS波群前或中或后有逆行的P′波，P′-R间期<0.12秒，R-P′间期<0.20秒，收缩后的代偿间歇大多完全(图2-7)。

　　(3)室性期前收缩：QRS波群提前出现，形态宽大畸形，QRS时限>0.12秒，其前无担关的P波;T波常与QRS波群的主波方向相反;期前收缩后有完全代偿间歇(图2-8)。

　　4.治疗要点偶发期前收缩无重要临床意义，一般不需特殊治疗，亦可用小量镇静药(如地西泮)或β受体阻滞药，如普萘洛尔(心得安)等。对反复发生、呈联律的期前收缩需应用抗心律失常药物治疗，如频发房性、交界性期前收缩常选用维拉帕米(异搏定)、β受体阻滞药等：室性期前收缩常选用利多卡因等。洋地黄中毒引起的室性期前收缩应立即停用洋地黄，补钾，并给予苯妥英钠治疗。

　　(三)阵发性心动过速

　　1.病因 ①阵发性室上性心动过速：常见于无器质性心脏病的正常人，也可见于各种心脏病病人，如冠心病、高血压、风心病、甲状腺功能亢进症、洋地黄中毒等病人。②阵发性室性心动过速;多见于器质性心脏病病人，如冠心病，特别是心肌梗死。

　　2.临床表现 ①阵发性室上性心动过速：突发突止，持续数秒至数小时或数天不等。发作时有心悸、胸闷、乏力、头痛等。②阵发性室性心动过速：非持续性室性心动过速病人可无症状;持续性室性心动过速病人可出现呼吸困难、心绞痛、血压下降和晕厥，心脏听诊第一心音强弱不一，随时有猝死的危险。

　　3.心电图主要特征

　　(1)阵发性室上性心动过速：连续3次或3次以上快而规则的房性或交界性期前收缩(QRS波群形态正常)，频率为15O～250次/分，P波不易分辨(图2—9)。

　　(2)阵发性室性心动过速：连续3次或3次以上室性期前收缩(QRS波群宽大畸形，>0.12秒，T波常与QRS波群主波方向相反)，心室率为140～200次/分，节律可略不规则(图2-10)。

　　4.治疗

　　(1)阵发性室上性心动过速：发作时间短暂，可自行停止者，不需特殊治疗。对持续发作几分钟以上或原有心脏病病人应采取兴奋迷走神经的方法，如刺激咽部引起呕吐反射、屏气、按压颈动脉窦等。如上述方法无效，则可选用药物治疗，常用有升压药、β受体阻滞药等，对于合并心力衰竭的病人，洋地黄可作首选。

　　(2)阵发性室性心动过速：发作时治疗首选利多卡因静脉注射，其他药物有普鲁卡因胺、苯妥英钠、胺碘酮等。如上述药物无效，或病人已出现低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭、脑血流灌注不足时，可用同步直流电复律，洋地黄中毒引起的室性心动过速，不宜应用电复律。急性发作控制后可选用心律平、奎尼丁、普鲁卡因胺等药物维持疗效。

　　(四)扑动和颤动

　　1.心房扑动和心房颤动心房内产生极快的冲动，心房内心肌纤维极不协调地乱颤，心房丧失有效的收缩。

　　(1)病因：常发生于器质性心脏病病人，如风湿性心瓣膜病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进症、心力衰竭、心肌病等。

　　(2)临床表现

　　①心房扑动：心室率不快的病人可无症状，如伴有极快的心室率，可诱发心绞痛和心力衰竭。体检可见快速颈静脉扑动。

　　②心房颤动：多发生于有器质性心脏病的病人。病人仅有心悸、气促、心前区不适等;心室率极快者(>150次/分)，可因心排血量降低而发生晕厥、急性肺水肿、心绞痛或休克。心脏听诊时心律绝对不规则、第一心音强弱不一致，脉搏亦快慢不均，强弱不等，发生脉搏短绌现象。持久性房颤易形成左心房附壁血栓，若脱落可引起动脉栓塞(如脑栓塞)。

　　(3)心电图主要特征

　　①心房扑动：心房活动呈规律的锯齿状扑动波(F波)，心房率250～350次/分，心室率规则或不规则，取决于房室传导比例，QRS波群形态正常(图2-11)。

　　②心房颤动：为窦性P波消失，代之以大小形态及规律不一的基线波动(f波)，频率350～600次/分，QRS波群形态正常，R-R间期完全不规则，心室率极不规则，通常在100～160次/分(图2-12)。

　　(4)治疗要点：急性期应首选电复律治疗。心室率不快，发作时间短暂者无需特殊治疗;如心率快且发作时间长，可用洋地黄减慢心室率，维拉帕米、地尔硫革等药物也可终止房扑、房颤。对持续性房颤病人，如有恢复正常窦性心律指征时，可用同步直流电复律或药物复律。

　　2.心室扑动和心室颤动心室内心肌纤维发生快而微弱的，不协调的乱颤，心室完全丧失射血能力，是最严重、最危险的心律失常，对血流动力学的影响相当于心室停搏。

　　(l)病因：最常见于急性心肌梗死，心室颤动往往也是心肌梗死短时间内(通常入院24小时)导致死亡的最常见原因。洋地黄中毒、严重低血钾、心脏手术、电击伤等也可引起。

　　(2)临床表现：室扑和室颤一旦发生，表现为意识丧失、发绀、抽搐、体检心音消失、脉搏触不到，血压测不到，继而呼吸停止，瞳孔散大甚至死亡。

　　(3)心电图改变：室扑，无QRS-T波群，代之以相对规律的快速大幅波动，频率200～250次/分(图2-13);室颤，QRS波群与T波消失，呈形状、振幅各异、完全无规则的波浪状曲线(图2-14)。

　　(4)治疗要点：室扑和室颤可致心搏骤停，一旦发生应立即施非同步直流电除颤，同时配合胸外心脏按压和人工呼吸，并经静脉注射复苏和抗心律失常药物等抢救措施。

　　(五)房室传导阻滞

　　1.病因多见于器质性心脏病(如冠心病、心肌炎、心肌病)、原发性高血压、电解质紊乱、药物中毒等，偶见于迷走神经张力过高者。

　　2.临床表现

　　(1)一度房室传导阻滞：病人多无自觉症状。

　　(2)三度房室传导阻滞：二度I型(文氏型房室传导阻进)病人常有心悸和心搏脱落感，二度Ⅱ型(又称莫氏Ⅱ型)病人心室率较慢时，可有心悸、头晕、气急、乏力等症状，脉律可不规则或慢而规则。

　　(3)三度房室传导阻滞：如心率30～50次/分，则病人心搏缓慢，脉率慢而规则，出现心力衰竭和脑供血不全表现，有心悸、头晕、乏力的感觉，当心率<20次/分时，可引起阿-斯综合征，甚至心搏暂停。三度房室传导阻滞是最容易发生猝死的心律失常。

　　3.心电图主要特征

　　(1)一度房室传导阻滞：P-R间期>0.20秒，无QRS波群脱落。

　　(2)二度房室传导阻滞：文氏型房室传导阻滞特征为P-R间期逐次延长，直至P波后QRS波群脱落，之后P-R间期又恢复以前时限，如此周而复始;莫氏Ⅱ型的特征为P-R间期固定(正常或延长)，每隔l～2个P波后有QRS波群脱落。

　　(3)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)：心房和心室各自独立活动，P波与QRS波群完全脱离关系，P-P距离和R-R距离各自相等，心室率慢于心房率。

　　4.治疗要点

　　(1)原发病治疗，如为洋地黄中毒引起者应停药，一度及二度文氏型房室传导阻滞，如病人无症状，心室率不慢者，一般不需治疗。心室率<40次/分或症状明显者，可选用阿托品、麻黄碱或异丙肾上腺素提高心室率。

　　(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞和完全性房室传导阻滞病人，心室缓慢，伴有血流动力学障碍，出现阿-斯综合征时，应立即按心搏骤停处理。反复发作者应及时安装人工心脏起搏器。

　　(六)心律失常的护理

　　1.护理问题 ①活动无耐力与心律失常导致心排血量减少有关。②潜在并发症：猝死、心力衰竭。③有受伤的危险与心律失常引起晕厥有关。④焦虑与心律失常反复发作、治疗效果欠佳有关。

　　2.护理措施

　　(1)一般护理

　　①功能性和轻度器质性心律失常病人血流动力学改变不大者，应注意劳逸结合，避免劳累及感染，一般可维持正常工作和生活，但不必卧床休息。如影响心脏排血功能或有可能导致心功能不全者，应绝对卧床休息，协助做好生活护理。

　　②饮食避免过饱及刺激性食物，宜选择低脂、易消化、营养饮食，保持大便通畅，减少和避免任何不良刺激，以利身心休息。

　　③频发或多源室性期前收缩、室性阵发性心动过速、二度Ⅱ型房室传导阻滞、三度房室传导阻滞等严重心律失常病人应监测心律变化，对心室颤动者须紧急配合抢救。

　　(2)心理护理：多与病人沟通，解除思想顾虑，树立其战胜疾病的信心。情绪激动或紧张可能导致自主神经功能紊乱，加重或诱发心律失常。指导病人采用放松术，参加适当活动及娱乐。

　　(3)病情观察：密切观察生命体征及神志、面色(发绀或苍白)、出汗等全身变化。对严重心律失常病人进行心电监护，特别注意有无引起猝死的危险征兆。

　　①潜在引起猝死危险的心律失常：频发性、多源性、成联律、RonT室性期前收缩、阵发性室上性心动过速，心房颤动，二度Ⅱ型房室传导阻滞。

　　②随时有猝死危险的心律失常：阵发性室性心动过速、心室颤动、三度房室传导阻滞等。如发现上述情况，应列为紧急情况，立即报告医师进行及时处理。嘱咐病人卧床、吸氧，开放静脉通路，准备抗心律失常药物、除颤器、临时起搏器等。心脏复苏首选肾上腺素。

　　(4)观察药物不良反应

　　①奎尼丁：对心脏毒性较严重，给药前须测血压、心率，在使用期间应经常监测血压、心电图，如有明显血压下降，心率减慢或心律不规则，心电图示Q-T间期延长时，须暂停给药，并与医师联系。

　　②利多卡因：可引起中枢抑制，静脉注射过快、过量可致传导阻滞、低血压、抽搐甚至呼吸抑制和心搏骤停。

　　③胺碘酮：心外毒性最严重的为肺纤维化，可致死亡，应严密观察病人的呼吸状况，及早发现肺损伤情况。

　　(5)心脏电复律护理

　　①心脏电复律适应证：同步直流电复律适用于阵发性室性心动过速、持续性房颤等。非同步直流电复律适用于室颤和持续性室性心动过速。同步电复律不得用于治疗心室颤动，因为装置若无法检测到QRS波就无法给予电击。另外，同步电复律不应该用于无脉性室性心动过速或多形性心动过速(不规则室性心动过速)。这类心律失常需要给予高能量的非同步电击(即除颤剂量)。

　　②心脏电复律禁忌证：病史长、心脏明显扩大，同时伴有二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞的房颤和房扑病人;洋地黄中毒或低血钾病人。

　　③操作配合：心脏电复律时电极板分别置于胸骨右缘第2、3肋间和心尖区，并紧贴皮肤。

　　④电复律后护理：病人绝对卧床24小时，严密观察心律、呼吸、血压，每30分钟测量并记录一次直至平稳，并注意面色、神志、肢体活动，电击局部皮肤如有灼伤，应给予处理;按医嘱给予抗心律失常药物维持窦性心律，观察药物不良反应。

　　(6)心脏起搏器安置术后护理：心电监护24小时注意起搏频率和心率是否一致;卧床3～5天取平卧位或半卧位，不要压迫置入侧;静脉给予抗生素5天以预防感染;指导病人6周内应限制体力活动，置入侧手臂、肩部应制动，避免剧烈咳嗽和深呼吸等以防电极移位或脱落;指导病人观察起搏器工作情况和故障，定期复查;随身携带“心脏起搏器卡”。

　　3.健康教育

　　(1)积极防治原发疾病，避免各种诱发因素，如：发热、疼痛、饮食不当、睡眠不足等。应用某些药物(抗心律失常药、排钾利尿药等)后产生不良反应时应及时就医。

　　(2)适当休息与活动。无器质性心脏病者应积极参加体育锻炼，器质性心脏病病人可根据心功能情况适当活动，注意劳逸结合。

　　(3)教会病人及家属测量脉搏和听心律的方法。

　　(4)指导病人正确选择食谱。饱食、刺激性饮食、嗜烟酒等均可诱发心律失常，应选低脂、易消化、清淡、富营养饮食，少量多餐;合并心力衰竭及使用利尿药者应限制钠盐的摄入，多进含钾的食物，以减轻心脏负荷，防止低钾血症诱发心律失常。

　　(5)保持大便通畅。

　　(6)讲解坚持服药的重要性，不可自行减量或撤换药物，如有不良反应及时就医。

　　(7)定期复诊，以便及早发现病情变化。

　　附：心电图检查

　　1.常规心电图导联

　　(1)肢体导联：包括标准导联I、Ⅱ、Ⅲ及加压单极肢体导联aVR(加压单极右上肢导联)、aVL(加压单极左上肢导联)、aVF(加压单极左下肢导联)。

　　(2)胸导联：包括V1～V6导联。胸导联检测电极具体安放的位置为：V1位于胸骨右缘第4腹间;V2位于胸骨左缘第4肋间;V3位于V2与V4两点连线的中点;V4位于左锁骨中线与第5肋间相交处;V5位于左腋前线V4水平处;V6位于左腋中线V4水平处(图2-15)。

　　2.心电图各波及间期的正常范围心电图记录横竖交织的线形成标准的小格。每一小格的两条竖线及两条横线相距均为1mm，竖线间1小格代表时间0.04秒;横线间l小格代表电压0.1mV。测量P-P或R-R间隔的时间，用秒(s)表示，去除60秒，即为心率。如P-P间隔0.75秒，则心率为60秒/0.75秒=80次/分(图2-16)。

　　(1)P波：代表心房除极时的电位变化。窦性P波在I、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联可直立、倒置或低平(并不是在所有的导联均直立)。时间≤O.l1秒。振幅：在肢导联<0.25mV，胸导联<0.20mV。

　　(2)P-R间期：为心房除极并经房室结、希氏束、束支传导至心室开始除极的时间。正常成人P-R间期为0.12～0.20秒。

　　(3)QRS波群：心室除极综合波群。心室除极的方向为：心内膜→心外膜(刺激方向为室间隔→心尖部→心室外壁→左室壁后基底部→心底部)，复极时相反。正常成人为0.06～0.10秒，最宽不超过0.ll秒。