十六、医疗和护理文件的书写

　　配套练习：2019年护士执业资格考试第一章练习：医疗和护理文件的书写

　　1.医疗护理文件的重要性

　　(1)医疗和护理文件包括：病历、体温单、医嘱单、出入液量记录单、特别护理记录单、病室报告、护理病历等。

　　(2)意义：提供病人的信息资料，反映了病人患病及治病的全过程，完整的记录为病人诊断、治疗、护理等工作提供了重要依据;提供教学和科研资料，完整的医疗护理文件是医疗工作的原始记录，为医学研究提供原始材料;提供法律上的证明文件;提供评价依据，反映医院的医疗护理的质量水平，是评价医院医疗护理管理水平的关键指标之一。

　　2.医疗文件的书写要求 包括及时、准确、完整、简明扼要、清晰，按规定使用红蓝钢笔书写，不出格、不跨行，不涂改或滥用简化字。如有错误，应在相应文字上画双横线，就近书写正确文字并签全名。

　　3.医疗护理文件的管理

　　(1)各种医疗和护理文件按规定放置，记录或使用后必须归放原处。

　　(2)必须保持医疗和护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散及丢失。

　　(3)因教学、科研需要查阅医疗和护理文件时，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还。

　　(4)病人及家属、非工作人员不得随意翻阅医疗和护理文件。

　　(5)若病人、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料(如体温单、医嘱单、护理记录单可复印)，并要求其按规定履行申请手续，批准后按医疗护理文件复印规程办理。

　　(6)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。

　　(7)医疗护理文件应妥善保存，各种记录保存期限为：a.体温单、医嘱记录单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人出院后送病案室长期保存;b.病室报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。

　　4.体温单

　　(1)体温单记录的内容：体温单排列为病历的首项，记录了患者的体温、脉搏、呼吸以及其他重要情况，如：①记录病人入院、手术、转科、分娩、出院、死亡等情况。②记录摄入液量、各种排出量、各种引流量、血压、体重等情况。

　　(2)住院天数：自入院后第1天开始写至出院。手术天数：自手术或分娩后次日为第1天，连续写7天，如7天内进行第2次手术，则第1次手术作分母，第2次手术作分子，依次填写至第7天。

　　(3)体温：40～42℃用蓝钢笔在相应日期和时间栏内纵行填写入院、手术、分娩、转科、出院、死亡的时间。

　　(4)体温、脉搏、呼吸、血压的绘制和记录

　　①体温曲线的绘制：用不同的符号表示，口温(蓝实点“●”)，腋温(蓝“×”)，肛温(蓝“⊙”);相邻两次符号之间用蓝线相连。物理和药物降温后30分钟所测温度，绘制在降温前符号的同一纵格内，以红虚线相连，用红圈“○”表示，下次测得体温仍与降温前体温以蓝线相连。遇病人拒测或外出时，前后两次体温曲线断开不连接。

　　②脉率(心率)曲线的绘制：脉率以红实点“●”、心率以红圈“○”表示，相邻脉率或心率用红线相连。脉搏与体温重叠时，先画蓝色体温符号，再用红笔在外画“○”，表示为“⊙”。脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻心率用红线相连，在脉搏与心率之问用红笔画线填满。

　　③呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝“○”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连，在同一平行线上时可以不连线。

　　④底栏填写：底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入液量、其他等。用蓝钢笔填写。数据用阿拉伯数字记录，一律免写计量单位。

　　a.大便次数：每24小时记录1次，记前一日的大便次数，如未解大便记“0”，大便失禁以“※”表示，灌肠符号以“E”表示。例如，1/E表示灌肠后大便1次，O/E表示灌肠后无大便排出，l2/E表示自行排便1次，灌肠后又排便2次。

　　b.尿量：记前一日24小时的总量。

　　c.出入量：记前一日24小时的出入总量，以毫升计算。

　　d.体重：以kg计算填入。新入院应测量并记录体重，住院病人每周应记录体重一次，因病不能测量体重记卧床。

　　e.血压：以mmHg填入。新入院病人测量并记录，住院病人每周至少应记录血压1次。一日内连续测量血压，则上午写在前半格内，下午写在后半格内，术前血压写在前面，术后血压写在后面。

　　f.“其他”栏作为机动，根据病情需要填写，如特别用药、腹围等。

　　g.贝码：用蓝钢笔逐页填写。

　　5.医嘱单 医嘱单是护士执行治疗护理等工作的重要依据，也是护士完成医嘱前后的查核依据。

　　(l)医嘱的内容：包括日期、时间、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(名称、剂量、浓度、用法等)、各种检查、治疗、术前准备和医生、护士的签名等。

　　(2)医嘱的种类

　　①长期医嘱：有效时间在24小时以上，至医生停止医嘱方才失效。

　　②临时医嘱：有效时间在24小时以内，一般只执行1次，应在短时间内执行，有的需立即执行。

　　③备用医嘱

　　a.长期备用医嘱(prn)：有效时间在24小时以上，在病情需要时才执行，两次执行之有间隔的时间限制，医生注明停止时间方为失效。

　　b.临时备用医嘱(sos)：临时备用医嘱为12小时内有效，病情需要时才执行，只执行1次，过期尚未执行则自动失效。

　　(3)医嘱的处理

　　①新开医嘱的处理

　　a.长期医嘱，护士先将长期医嘱分别转抄至各种执行单上，核对后签全名。

　　b.临时医嘱，医生将医嘱写在临时医嘱单上，护士执行后，在“执行者”栏内签名，并注明执行时间。

　　c.备用医嘱，长期备用医嘱，按长期医嘱处理，在执行单上需注明“prn”字样，但不需注明执行的具体时间，以与长期医嘱区别。临时备用医嘱(12小时有效)：日间的备用医嘱仅于日间有效，至下午19时自动失效;夜间的备用医嘱仅夜间有效。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。过时未用自动失效，护士在医嘱后用红笔注明“未用”两字。

　　②停止医嘱的处理：应先在相应的执行单上将此项目注销，并在“停止”栏上“护士”一栏签名，并注明停止日期、时间。

　　③重整医嘱：医嘱调整项目较多，以及病人转科、手术、分娩时，均应重整。重整医嘱时，在原医嘱最后一行下面画一红横线(红线上下均不得有空行)，在红线下正中用蓝钢笔写“重整医嘱”，再将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线下栏内。

　　④手术、分娩、转科医嘱的处理：医生将相关医嘱写在临时医嘱栏内，护士在该项医嘱下，用红钢笔画一横线，表示停止以上所有医嘱，并在红线下用红笔写“术后医嘱”“分娩后医嘱”“转入医嘱”等。

　　⑤医嘱处理原则和注意事项

　　a.先执行，后转抄。

　　b.先急后缓。

　　c.先临时后长期。应先处理即刻执行的医嘱。

　　d.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后在执行。

　　e.医嘱不得涂改，需要取消时，用红色钢笔标注“取消”字样并签名。

　　f.医嘱必须经医师签名后才有效。医生在一般情况下不得下达口头医嘱。抢救、予术过程中需要向护士下达口头医嘱时，护士应将医嘱复述一遍，双方确认无误后方可执行。

　　g.凡需要下一班执行的临时医嘱和临时备用医嘱要交班，并在交班记录上注明。

　　h.医嘱执行者须在医嘱单上签全名。

　　i.严格执行查对制度。每班小查对，每日查对，每周总查对，查对后签名，记录查对时间。

　　6.特别护理记录单 特别护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重、大手术后或接受特殊治疗须严密观察病情的患者所做的客观记录，目的是及时了解病人病情变化，观察治疗或抢救后的效果。

　　(1)记录内容：包括病人的一般情况，病人生命体征、意识水平、出入液量、病情动态变化、护理措施、用药情况、治疗护理效果等。

　　(2)记录方法及要求

　　①用蓝钢笔填写眉栏各项及页码。

　　②日间，即早7时到晚19时用蓝钢笔记录：夜间，即晚19时起到次晨7时刚红钢笔记录。

　　③记录应及时准确。抢救记录应包括病人到达的时间、医生到达的时间、抢救措施落实的时间、病情变化的时间，记录时间应当具体到分钟。因抢救病人未能及时记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记所有内容。

　　④每12小时、24小时就病人的总入量、总出量、病情、治疗护理做小结或总结(出入量记录在体温单上)。

　　7.病室报告 是由值班护士针对值班期间病室情况及病人病情动态变化等所书写的书面交班报告。病室交班报告一般应由主班护士书写。

　　(1)书写要求

　　①应在全面了解病人情况和病情动态的基础上，由值班护士书写，应于交班前完成。

　　②要使用医学术语，叙述应简明、扼要，重点突出，准确真实。

　　③白天用蓝钢笔、夜班用红钢笔书写，并签全名。

　　④对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，应在诊断栏目下分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人应用红色标记“*”表示。

　　(2)书写顺序

　　①眉栏填写：用蓝钢笔填写眉栏各项。

　　②书写交班报告顺序按出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩、危重等顺序逐项书写。

　　(3)交班内容

　　①病人出院、转出、死亡、新入院、转入、手术、分娩等，应写明床号、姓名、诊断和时间。

　　②病危、病重等病人，应交代人数、床号、姓名。

　　③特殊交班情况应简明扼要。

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