2019年护士资格考试辅导：排泄护理
来源 :中华考试网 2018-06-30
中十、排泄护理
(一)排尿的护理
1.尿液的评估
(1)正常尿液：成人尿量200～400ml/次，1000～2000ml/24小时。由于尿胆原和尿色素，颜色呈淡黄色或深黄色。澄清透明，1天中的尿比重1.015～1.025(成人随机尿为1.003～1.035)，呈弱酸性(pH4.5～7.5，平均值为6)。气味来自尿中的挥发性酸。
(2)异常尿液
①尿量异常：24小时尿量<400ml或每小时尿量<17ml，称为少尿。见于心肾疾病、发热、休克等病人。24小时尿量<100ml或12小时无尿，称为无尿(尿闭)，见于严重的心肾疾病、休克、药物中毒等病人。24小时尿量>2500ml，称为多尿，见于糖尿病、尿崩症等病人。
②颜色异常：血尿，呈红色或棕色，含大量红细胞时呈洗肉水色，见于急性肾小球肾炎，输尿管结石，泌尿系统肿瘤、结核及感染等;血红蛋白尿，呈浓红茶色或酱油色，见于血型不合输血后的溶血、恶性疟疾及阵发性睡眠性血红蛋白尿等;胆红素尿，呈深黄色或黄褐色，见于阻塞性黄疸及肝细胞性黄疸;乳糜尿，呈乳白色，见于丝虫病;脓尿，呈白色浑浊样。
③气味异常：尿液久置后，尿素分解产生氨，故有氨臭味。若新鲜尿液就有氨臭味，可怀疑有泌尿系统感染。糖尿病酮症酸中毒时尿液呈烂苹果味，因尿中含有丙酮。
④比重异常：尿比重固定在1.010左右，提示肾功能严重损害。
⑤透明度异常：新鲜尿液出现混浊。可能的原因是尿中含有脓细胞、红细胞、大量上皮细胞、黏液、管型等。
⑥膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛，每次尿量减少。见于膀胱及尿路感染的病人。
2.影响排尿的因素
(1)心理因素：情绪紧张、恐惧可致尿频、尿急或排尿困难。
(2)饮食与气候：①大量饮水或食物含水分较多可增加尿量;咖啡、茶及酒类饮料有利尿作用;钠盐含量多的食物可使机体钠、水潴留。②气温高时，机体出汗多，尿量减少。
(3)排尿习惯：排尿的习惯、排尿的姿势、所处的环境不适宜等，会影响排尿活动。
(4)治疗因素：利尿药能增加尿量，麻醉药会导致尿潴留。
(5)疾病因素：神经系统损伤或泌尿系统的病变可致尿失禁、多尿或少尿、尿潴留。
(6)年龄和性别：婴儿排尿不受意识控制，3岁以后才能自我控制;老年人膀胱张力差，有尿频症状，老年男性常因前列腺增生压迫尿道而引起滴尿和排尿困难，孕妇可因激素和解剖结构的改变而影响排尿活动。
3.排尿异常的护理
(l)尿潴留：指大量尿液蓄积在膀胱内无法自主排出。膀胱高度膨胀，病人主诉下腹部胀痛、排尿困难，体检见耻骨上膨隆，可扪及囊性包块，叩诊呈实音，有压痛。机械性梗阻造成的尿潴留需要解除局部的梗阻。
非机械性梗阻尿潴留的护理措施如下：
①心理护理，消除焦虑和紧张情绪。
②指导病人养成及时、定时排尿的习惯。
③提供隐蔽的排尿环境。
④排尿时取适当体位，绝对卧床休息或某些手术者行床上排尿训练。
⑤利用条件反射诱导排尿，如听细细的流水声;用温水冲洗会阴或温水坐浴;采取针刺中极、曲骨、三阴交穴或艾灸关元、中极穴等方法，刺激排尿。
⑥热敷、按摩热敷下腹部及用手按摩下腹部。
⑦配合原发病治疗，必要时可用氯化甲酰胆碱等药物。
⑧经上述处理无效时，可采用导尿术。
(2)尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，膀胱内的尿液不自主地流出。分为真性尿失禁(完全性尿失禁)、假性尿失禁(充溢性尿失禁)、压力性尿失禁(不完全性尿失禁)。护理措施为：
①心理护理，应尊重理解病人，给予安慰、开导和鼓励。
②皮肤护理。对尿失禁病人可经常用温水清洗会阴部皮肤，勤换衣裤、床单、中单、尿垫等以保持局部皮肤清洁干燥。
③体外引流，应用接尿装置体外引流尿液，不宜长期使用。
④导尿术，对长期尿失禁的病人，可行留置导尿管术。
⑤减轻诱因，如压力性尿失禁，应当积极预防和治疗咳嗽等，尽量避免打喷嚏、大笑等腹肌收缩，腹内压升高的动作。
⑥健康教育，以帮助病人重建正常的排尿功能。a.摄入适当的液体。如病情允许，指导病人每日白天摄入液体2000～3000ml。多饮水可以增加对膀胱的刺激，促进排尿反射的恢复，还可预防泌尿系统感染。入睡前限制饮水，减少夜间尿量，以免影响病人休息。b.训练规律的排尿习惯，促进膀胱功能的恢复。向病人及家属说明训练的目的、方法和所需的时间以取得病人和家属的配合。安排排尿时间表，定时使用便器。初始时白天每隔1～2小时使用便器1次，夜间每隔4小时使用便器1次。以后间隔时间逐渐延长，以促使排尿功能的恢复。使用便器时，用手按压膀胱，协助排尿，注意用力要适度。c.锻炼肌肉力量。指导病人进行骨盆底部肌肉的锻炼，以增强控制排尿的能力。方法：病人取站立位、坐位或卧位，试做排尿或排便动作。先慢慢收紧盆底肌肉，再缓缓放松，每次10秒左右，连续10遍，每日进行数次。以不觉疲乏为宜。病情许可时，可做抬腿动作或下床走动，增强腹部肌肉的力量。
4.导尿术
(1)目的：①为尿潴留病人引出尿液，解除痛苦，使尿失禁病人保持会阴清洁干燥。②协助诊断，如留取无菌尿标本做尿细菌培养;了解尿量，观察肾功能;测量膀胱容量、压力及检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留，进行膀胱及尿道造影等。③注入化疗药物治疗膀胱肿瘤。
(2)女病人导尿操作要点：女性尿道短，为3～5cm，尿道外口在阴蒂下方，呈矢状裂，插管时应仔细辨认。
①协助和指导病人清洗外阴。
②病人取仰卧屈膝位，两腿自然分开，暴露外阴。
⑧初步消毒：自上而下，由外向内以尿道口为中心擦洗外阴。擦洗顺序为阴皇、两侧大阴唇、两侧小阴唇、尿道口，最后一个棉球消毒尿道口至肛门，每个棉球限用1次。
④再次消毒：自上而下，由内向外消毒尿道口。擦洗顺序为尿道口、两侧小阴唇、尿道口，每个棉球限用1次。
⑤用另一血管钳夹导尿管轻轻插入尿道4～6cm，见尿液流出再插1～2cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。
⑥如需做尿培养，用无菌培养瓶留取5ml尿标本。
⑦导尿完毕，拔出尿管，擦净外阴，撤去用物。
(3)男病人导尿操作要点：男性尿道全长18～20cm，有2个弯曲(耻骨前弯和耻骨下弯)，3个狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)。
①协助病人仰卧，两腿平放略分开，露出外阴。
②初步消毒：擦洗顺序为阴阜、阴茎背面、阴茎侧面、阴茎腹侧、阴囊，左手用无菌纱布包住阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟，每个棉球限用1次;消毒后在阴茎与阴囊之间垫一块无菌纱布。
.③再次消毒：同上法，用无菌纱布包住阴茎，将包皮向后推，露出尿道口，自尿道口由内向外旋转擦拭消毒尿道外口、阴茎头和冠状沟，每个棉球限用1次。
④左手提起阴茎使之与腹部成60o，使耻骨前弯消失，右手持血管钳夹导尿管轻轻插入尿道20～22cm，见尿液流出，再插入2cm，将尿液引流到治疗碗或弯盘内。
⑤插管遇有阻力时稍停片刻，嘱病人深呼吸，再缓缓插入，切忌使用暴力。
(4)注意事项
①严格无菌操作，预防感染。
②操作环境遮挡，保护病人自尊心。
③为女性病人导尿时，如导尿管误入阴道，立即更换新管后重新插入。
④选择合适的导尿管，动作轻柔。
⑤对膀胱高度膨胀又极度虚弱的病人，第1次导尿量不超过1000ml，以防虚脱和血尿(腹压突然降低，血液大量滞留在腹腔血管内，造成血压下降而虚脱，亦可因膀胱突然减压，导致膀胱黏膜急剧充血，引起血尿)。
5.留置导尿术
(1)目的：①用于抢救危重、休克病人时正确记录尿量及尿比重情况，观察病情变化。②盆腔器官手术前引流尿液，保持膀胱空虚，避免手术中误伤膀胱。③某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于尿液引流和膀胱冲洗，并可减轻手术切口的张力，促进切口愈合。④为截瘫、昏迷、会阴部有伤口及尿失禁病人引流尿液，可保持会阴部清洁干燥，还可为尿失禁病人行膀胱功能训练。
(2)气囊固定法：插入导尿管后，见尿再插入5～7cm，再向气囊内注入5～10ml生理盐水，向外轻拉导尿管应有阻力感。
(3)留置导尿管病人的护理
①预防泌尿系统逆行感染。a.严格无菌操作。b.保持尿道口清洁：以消毒液棉球为女性病人擦拭尿道口及外阴部;为男性病人擦拭尿道口龟头及包皮，每天1次或2次。c.集尿袋低于尿道及膀胱(耻骨联合)，以防尿液反流。d.集尿袋更换每日1次，普通导尿管更换每周1次，硅胶导尿管可适当延长更换时间。e.病情允许，鼓励病人多饮水，达到自然冲洗尿路的目的。
②注意听病人主诉，观察尿液性质、颜色，记录尿量。每周行尿常规检查1次。发现尿液有浑浊、沉淀及结晶应及时给予膀胱冲洗。
③保持导尿管通畅。防止尿管受压迫及扭曲。每天定时进行膀胱冲洗，既有利于引流又可以预防尿路感染。
④训练膀胱反射功能。间歇夹闭导尿管，每3～4小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，以促进膀胱功能的恢复。
6.膀胱冲洗术 膀胱冲洗是利用导尿管，将溶液灌入膀胱内，再运用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法。
(1)目的：①预防及治疗感染。对留置导尿管的病人，预防尿管堵塞及尿潴留，保持尿液引流通畅。②清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌，预防及治疗感染。③辅助治疗某些膀胱疾病，如膀胱炎、膀胱肿瘤。
(2)注意事项
①预防及治疗感染：一般使用间断膀胱冲洗，可使用0.3%～0.5%碘伏、0.02%呋喃西林、庆大霉素等药物冲洗，冲洗时一定保证无菌原则，避免产生耐药或因冲洗操作引发逆行感染。冲洗时保持引流通畅，防止逆流，保持会阴部及尿道口的清洁。
②预防及治疗出血.：为避免膀胱痉挛、黏膜表现出血加重、血压升高等不良刺激，持续膀胱冲洗适宜的水温为30～37℃。间断膀胱冲洗时冲洗液可不加温，甚至在膀胱有少量出血时，采用冰生理盐水加去甲肾上腺素进行治疗。治疗出血还可使用1%硫酸铝钾溶液。
③预防尿管堵塞：留置导尿的病人应在l周后开始膀胱冲洗。膀胱手术冲洗开始于术中，术后持续3～5天，至尿液清亮为止，冲洗液使用生理盐水。也可采用50ml空针加压冲洗。冲洗时观察病人反应，有鲜血流出或剧烈疼痛、回流量少于输注量等异常情况应停止冲洗。
④预防尿潴留：适合于脊髓损伤、骨盆骨折、结直肠手术、妇产科手术等患者，促进排尿反射形成。
⑤膀胱肿瘤辅助治疗：阻止肿瘤细胞在膀胱黏膜内种植。
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