姓    名

性  别

出生年月

正面免冠

白底小2寸

彩色近照

身份证号

联系电话

  工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□            

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□    

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

过敏史                                      其他：                                

家族史：

内

科

血压

   /    mmHg

心脏

医师意见

签字

肺

肝、脾

神经系统

其他

外

科

身高

      cm

体重

      Kg

医师意见

签字

甲状腺

浅表淋巴结

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼

视力

右

矫 正

视 力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

                                           医师签名：

胸部X线检查

                                     医师签名：

腹部超声检查

                                     医师签名：

检验项目

血常规

白细胞总数(WBC)及分类

血红蛋白（HGB）

红细胞总数(RBC)

血小板计数(PLT)

血生化

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

尿素氮(BUN)

天冬氨酸氨基转移酶（AST）

肌酐(CR)

  体检结果：

  主检医师签字：     

（体检医院公章）

填写日期：      年     月     日

姓    名

性别

出生日期

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

(加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 庭 史

眼

祼眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼  疾

色  觉

耳

鼻

喉

听  力

左

右

医师意见：

签名：

耳  疾

鼻及鼻窦

嗅  觉

咽

喉

口

腔

粘膜

医师意见：

签名：

牙及牙龌

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

   /   mmHg

发育及营养

医师意见：

签名：

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其    他

外

科

身  高

                厘米

体  重

          千克

医师意见：

签名：

皮  肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊  柱

四  肢

肛  门

生殖器

其  他

辅

助

检

查

结

果

胸  片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：(请在以下项目序号前“√”表示选定该项体检结果)

      ①健康或正常   ②一般或较弱   ③有慢性病

④传染病传染期      ⑤精神病发病期    ⑥身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

          1、心血管病           2、脑血管病           3、慢性呼吸系统病

          4、慢性消化系统病     5、慢性肾炎           6、结核病

          7、神经或精神疾病     8、糖尿病             9、其他        

      二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：                        

                                               体检医院盖章

      医师签名：                  体检日期：      年    月    日

                                  填表日期：      年    月    日

执

业

机

构

意

见

                                                   执业机构盖章

      负责人签名：                            填表日期：      年    月    日

姓    名

性  别

出生年月

半年内免冠

1寸照片

身份证号码

联系电话

  工作单位（毕业院校）

请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。（在每一项后面打√）

精神病                  有□无□             癫痫病                        有□无□            

癔症                    有□无□             严重的神经官能症              有□无□    

吸食、注射毒品史        有□无□             严重的心脏病、心肌病          有□无□

慢性肾炎                有□无□             尿毒症                        有□无□

传染性疾病              有□无□             影响肢体活动的神经系统疾病    有□无□

内

科

血压

   /     mmHg

心脏

医师意见

签字

呼吸系统

腹部器官

神经系统

其他

外

科

身高

      cm

体重

      Kg

医师意见

签字

皮肤

颈部

脊柱

四肢关节

肛门生殖器

其他

眼

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

色觉功能

医师意见

签字

左

左

眼底

其他

耳

鼻

喉

科

听力

左耳        米         右耳        米

医师意见

签字

唇腭

嗅觉

耳鼻咽喉

其他

心电图检查

                                           医师签名：

胸部X线检查

                                     医师签名：

腹部超声检查

                                     医师签名：

化验单粘贴处

（必查项目：血常规、肝功能、肾功能）

体检医院公章           

   主检医师签字：                              年      月    日