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官方版:重庆市护士执业注册健康体检表下载

来源 :中华考试网 2019-10-30

  重庆市护士执业注册健康体检表

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姓 名

 

性别

 

出生日期

 

 

照片

(加盖体检医院公章)

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

 

出 生 地

 

民族

 

婚否

 

既往病史

 

家 族 史

 

 

 

 

裸眼视力

 

 

 

 

 

 

 

 

医师意见:

 

 

 

签名:

矫正视力

 

 

眼 疾

 

 

色 觉

 

 

 

 

耳鼻喉

听 力

 

 

 

 

医师意见:

 

 

 

 

 

签名:

耳 疾

 

 

鼻及鼻窦

 

 

嗅 觉

 

 

 

 

口腔

粘 膜

 

医师意见:

 

签名:

牙及牙龈

 

 

 

 

 

 

 

 

呼吸

次/分

脉搏

次/分

血压

/ mmHg

医师意见:

 

 

 

 

 

 

签名:

发育及营养

 

神经及精神

 

肺及呼吸道

 

心脏及血管

 

肝、脾、双肾

 

腹部包块

 

其 他

 

 

 

外科

身 高

厘米

体 重

千克

医师意见:

 

 

 

 

 

 

签名:

皮 肤

 

淋巴结

 

头、颈

 

甲状腺

 

脊 柱

 

四肢

 

肛 门

 

生殖器

 

其 他

 

辅助检查结果

胸 片

 

医师签名:

心电图

 

医师签名:

肝功能

 

检验师签名:

血常规

 

血型

 

检验师签名:

尿常规

 

检验师签名:

 

 

 

 

 

体检结果

结果:(请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果)

①健康或正常 ②有色盲□、色弱□、双耳听力障碍□ ③传染病活动期

④有精神病史 ⑤其他影响履行护理职责的疾病、残疾或功能障碍

如 选 择 上 述 结 果 ② ③ ④ ⑤ 项 之 一 者 , 请 具 体明: .

  .

 

 

 

 

 

 

医师签名:

体检日期: 年 月 日

 

 

体检医院盖章:

填表日期: 年 月 日

 

执业机构意见

 

 

 

 

 

负责人签名: 执业机构盖章:

 

 

填表日期: 年 月 日

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