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重庆市护士执业证书信息修改审核表word版下载

来源 :中华考试网 2017-10-13

重庆市护士执业证书信息修改审核表

姓    名

 

性    别

男□   女□

(近6月免冠2吋彩色证件照)

出生日期

       年       月       日

毕业学校

 

专    业

 

学    历

 

身份证号码

 

护士执业证书编码

 

取得护士执业证书时间

□□□□年□□月□□日

以上为修改前护士执业证书的个人信息!

申请修改内容

姓名□       性别□       国家□    民族□      证件类型□    证件编号□   出生日期□    学历□     学位□       学制□

毕业学校□   毕业时间□   所学专业□  

修改为

 

 

修改原因

相关信息发生变化□     报名时填写错误□      其他□

修改原因

具体说明

 

 

所在单位意见:

 

经审核,符合规定,同意修改。

 

    

  单位盖章

 

 

经办人签字:          日期:              

 

省级卫生计生行政管理部门审核意见:

 

经审核,符合规定,同意修改。

 

 

省级卫生计生行政管理部门盖章

             

 

经办人签字:        日期:              

 

  注:1.“□”内不能为空,“是”打“√”,“非”打“×”。

  2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写,不得涂改

  3.本表格用于2008年《护士条例》实施前已执业注册,并已换发护士执业证书的信息修改。

  重庆市护士执业证书信息修改审核表word版下载

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