外科常见休克的类型和处理原则

　　低血容量性休克(失血性休克、创伤性休克等)和感染性休克是外科常见的两种休克。

　　一、失血性休克

　　失血性休克的治疗主要集中在补充血容量和积极处理原发病二个方面：

　　(一)补充血容量

　　在失血性休克中，丧失的主要是血液，一般可根据血压和脉率的变化来统计失血量，很难正确估计。补充血容量时，先快速滴入等渗盐水或平衡盐溶液。在45分钟内输入1000～2000ml。血压恢复正常，并能继续维持时，表明失血量比较小，且已停止出血。若测血球容积>30%，则仍可继续输上述溶液，不必输血。若失血量大或继续有失血，则应输入已配好的血液，但仍应补给一部分等渗水或平衡盐溶液，输血最好采用新鲜全血。也可采用血浆来代替部分血液。

　　为了快速补充血容量和观察心脏对输液的负荷情况，可进行中心静脉压的测定，补液时可根据中心静脉压与血压之间的关系来进行调节。(如下表)

　　中心静脉压与补液的关系

　　(二)止血

　　在补充血容量的同时，应尽快止血。一般可先采用暂时性止血的措施，休克初步纠正后，再行彻底止血。若出血量大，一时难以纠正，可边抗休克，边手术治疗。

　　二、创伤性休克

　　创伤性休克多见于一些遭受严重损伤的患者，如骨折、撞压伤、大手术等。血浆或全血丧失至体外，加上损伤部位的出血、水肿和渗出到组织间隙的液体不能参与循环，可使循环血量大减。致使受伤组织逐渐坏死或分解，产生具有血管抵制作用的蛋白分解产物，如组胺、蛋白酶引起微血管扩张和管壁通透性增加，也使有效循环血量进一步减少，组织更加缺血。

　　虽然凶暴伤性休克还存在受伤组织所引起的病理变化，病情也较失血性休克复杂，但其主要矛盾仍是失血。故处理方法与失血性休克基本相同。

　　(1)补充血容量

　　根据受伤情况和休克表现(包括脉率和血压等)初步估计血容量丧失多少。先从静脉快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液，以后再输全血和血浆。

　　(2)引纠正酸碱平衡失调

　　早期主要为代谢性碱中毒又代替了损伤后碱中毒。这种酸中毒的处理可在补液时加入适量的碳酸氢钠。

　　(3)手术法

　　首先应根据损伤的性质和种类，决定是否需要进行手术;其次是选择手术的时间，如果不需紧急手术，可待休克纠正后进行。如果需要紧急手术，则对手术时间的选择与纠正休克的关系，可参考失血性休克的治疗。

　　(4)药物疗法

　　①不用血管收缩剂。有面色苍白、皮肤湿冷以及淤斑、青紫等周围循环不良的表现时，可用血管扩张剂。但需补充大量液体，以免血压发生较大幅度的下降。

　　②休克能降低患者对感染的抵抗力，对严重挤压伤或多发性损伤，特别是合关胸腹部损伤者，应该在抢救开始时，即应用大量抗生素，预防损伤部位或肺部发生感染。

　　三、感染性休克

　　感染性休克常见于胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积烧伤、尿路感染、急性弥漫性腹膜炎、败血症等。和其他休克一样，感染性休克一般先有休克代偿期的症状，然后出现一系列休克表现。当感染病人的体温突然上升达39℃～40℃以上或突然下降到36℃以下，或有寒战，接着出现面色苍白，轻度烦躁不安，脉搏细速，提示休克将要发生，必须予以重视。

　　处理原则：感染性休克的病理生理变化比较复杂，血液动力学又有不同类型，故治疗比较困难。在休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染;在休克纠正后，应着重治疗感染。

　　(一)控制感染

　　感染不控制，休克不能纠正。

　　1.手术如病情允许，应在经过短期积极抗体克治疗后，争取早手术;如休克不见好转，则应一边抗休克，同时抓紧手术。

　　对严重感染病人施行手术控制原发感染病灶，休克也无法纠正。如：脓肿切开引流，胃肠道穿孔修补，坏死肠管切除，大面积坏死组织清除，化脓性胆管炎胆道引流等。

　　2.应用抗生素

　　(1)根据感染的细菌，选择敏感的抗菌药物;

　　(2)病原菌不明确时，用广谱抗生素，联合应用抗生素;

　　(3)抗生素用量要大，争取完全杀灭细菌;

　　(4)注意药物对肾功能的损害。

　　(二)补充血容量

　　补充血容量应以平衡盐溶液为主，配合适量的血浆和全血。若能在早期及时补足血容量，休克往往呵以得到改善或控制。由于感染的影响，病人常有心肌损害和肾损害，过多的补液将导致不良后果，而补液不足又难以纠正休克。一般应做中心静脉压的测定，来调节输液量和输液速度。

　　(三)纠正酸中毒

　　在感染性休克中，酸中毒发生较早，而且严重。酸中毒能加重微循环功能障碍，不利于血容量的恢复。在补充血容量的同时，从另一条静脉内滴注5%碳酸氧钠200mL。

　　(四)心血管药物的应用

　　毒血症时，心功能受到一定程度的损害，可采用两地兰等治疗。在补充血容量，纠正酸中毒，甚至已去除病因后休克未见好转时，应采用血管扩张药物治疗。

　　(五)皮质类固醇的应用

　　皮质类固醇有助于感染性休克的治疗，已如前述，但剂量宜大，可达正常用量的10～20倍。