黑龙江省鸡西矿务局前进小井煤矿瓦斯爆炸事故

　　【案情】

　　前进小井属黑龙江省鸡西矿务局某煤矿多种经营公司，始建于1979年，设计能力为年产1.5万吨，可采储量为33万吨。该井冬季采用压入式通风，使用两台28KW局扇并联通风，矿井的总进风量512m3/min，一段排风525　m3/min，二段排风473　m3/min，鉴定为高沼气小井。

　　1988年2月28日7时班，值班井长王××在班前会上安排：当班采上部煤，不准空顶作业，顶子要打直，在东十巷出货，一定要按规程作业。白班人员7时15分入井，7点20分井下停电，电工崔某某立即送电，约20分钟后，发生了瓦斯爆炸，共死亡28人，经济损失14.5万元，这是一起重大责任事故。

　　经调查发现东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道;电钻电源线由于机车刮断，接头造成断路。各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规等各种事故隐患。

　　【问题】分析上述案例，回答以下问题：

　　1) 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

　　2) 该事故调查组成员包括哪些部门?

　　3) 事故勘察典型证据有哪些?

　　4) 这起事故勘察重点是什么?

　　5) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

　　6) 按伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

　　7) 经济损失程度级别属于哪级?

　　8) 导致这起事故的直接原因有哪些?

　　9) 导致这起事故的间接原因有哪些?

　　10) 违反的有关法律条文?

　　11) 追究责任的相关依据有哪些?

　　12)应采取哪些措施预防同类事故的发生?

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　　【参考答案】

　　1)　这起事故分析需要参照的案例分析规程

　　l 《企业职工伤亡事故分类标准》

　　l 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

　　l 《企业职工伤亡事故调查分析规则》

　　l 《特别重大事故调查程序暂行规定》

　　2)　按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　3)　这起事故勘察的典型证据高浓度瓦斯泄入巷道;电钻电源线刮断，接头断路现象等。

　　4)　这次事故勘察的瓦斯浓度和电源线挂断。

　　5)　重大死亡事故

　　6)　瓦斯爆炸事故

　　7)　属特大损失事故

　　8)导致这起事故的直接原因是东五路十三号煤层风门关闭不严，造成局部通风系统短路，风压变化，导致东五巷上帮采空区内积存的高浓度瓦斯泄入巷道;电钻电源线由于机车刮断接头造成断路，产生电火花，引起瓦斯爆炸。

　　9)　导致这起事故的间接原因矿井管理混乱，各项规程和责任制不落实。工程设计安全措施不全，施工质量差，系统不正规;职工队伍和技术人员素质低，安全管理人员思想麻痹。

　　10)　违反的有关法律条文规定

　　《安全生产法》第十九条　　矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

　　《安全生产法》　第二十条　　生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

　　《安全生产法》第二十一条　　生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　《安全生产法》第二十三条　　生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　《安全生产法》第二十四条规定　　第二十四条　　生产经营单位新建、改建、扩建工程项目(以下统称建设项目)的安全设施，必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。安全设施投资应当纳入建设项目概算。

　　《安全生产法》第二十七条　　矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。

　　《安全生产法》第三十六条　　生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　11)　追究责任的相关依据

　　l 国务院第302号令

　　l 《安全生产法》

　　l 《安全生产行政复议暂行办法》

　　l 《企业职工奖惩条例》

　　12)　防止同类事故的措施

　　①做好小井安全生产的技术改造，狠抓隐患管理，工程质量要求达到标准化。

　　②切实加强干部、职工的技术培训工作，提高全员素质，杜绝“三违”事件的发生。

　　某乡办煤矿瓦斯爆炸事故

　　【案情】

　　某乡办煤矿，设计年产量3万吨，实际年产量6万吨。立井开拓，中央边界式通风。该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重，没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一安排和记录。

　　矿井附属材料及防火设施、器材存放混乱;放炮时，一贯使用煤面和煤块封堵炮孔;用电缆明接头放炮的现象时有发生。

　　该矿煤尘具有爆炸性，井下未设置防尘洒水设施，也没有按照《乡镇煤矿安全规程》采取防尘措施，造成井下煤尘积存。×年×月×日，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产，14时班下井工人72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15时30分左右开水泵，南翼停电，当时主扇风机和局扇风机都没有开启。17时30分全矿来电，主扇风机和局扇风机仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2米处挂在背板上的11个电雷管拖地，引脚线被拖动的电缆明接头引爆，引起重大事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元(时值)。

　　【问题】分析上述案例，回答以下问题：

　　1) 该事故需要参照的案例分析规程有哪些?

　　2) 该事故调查组成员包括哪些部门?

　　3) 事故勘察典型证据有哪些?

　　4) 这起事故勘察重点是什么?

　　5) 该矿矿长应负何种事故责任?

　　6) 该事故应采用何种分析方法?

　　7) 按伤害程度分这起事故属何种事故类型?

　　8) 伤亡事故的性质分类这起事故属何种事故类型?

　　9) 导致这起事故的直接原因?

　　10) 导致这起事故的间接原因有哪些?

　　11) 违反的有关法律条文?

　　12) 追究责任的相关依据有哪些?

　　13) 根据《安全生产法》提出初步处理建议;

　　14) 这起事故直接经济损失的统计范畴?

　　15) 这起事故间接经济损失的统计范畴?

　　16) 经济损失程度级别属于哪级?

　　17) 应采取哪些措施预防同类事故的发生?

　　【参考答案】

　　1) 这起事故分析需要参照的案例分析规程

　　1. 国务院1991年75号

　　2. 国务院1989年34号

　　3. 中华人民共和国卫生部2002年3月15日第25号

　　4. 《特别重大事故调查程序暂行规定》

　　5. 《企业职工伤亡事故分类标准》

　　6. 《企业职工伤亡事故报告和处理规定》

　　7. 《企业职工伤亡事故调查分析规则》

　　2) 按照《企业职工伤亡事故报告和处理规定》这起重大死亡事故，按照企业的隶属关系由省、自治区、直辖市企业主管部门或者国务院有关主管部门会同同级劳动部门、公安部门、监察部门、工会组成事故调查组，进行调查。

　　3) 这起事故应采用现场分析即事后现场深入综合分析的方法进行分析。

　　4) 这起事故勘察的典型证据是瓦斯浓度、煤尘爆炸性、电缆遗留物、爆炸的发展方向等。

　　5) 这次事故勘察的重点是瓦斯浓度多大，煤尘是否参加爆炸、电缆带电状态。

　　6) 这起事故该矿矿长应负领导事故责任。

　　7) 重大死亡事故

　　8) 瓦斯爆炸事故

　　9) 导致这起事故的直接原因：

　　①由于主扇和局扇风机均未开启，瓦斯检测员空班漏检，造成瓦斯局部积聚;

　　②该矿煤尘具有爆炸性，又未采取防尘措施，造成井下煤尘积存;

　　③井下管理混乱，以致在电雷管存放不当的情况下，电缆明接头碰到电雷管引脚线，引起雷管爆炸(即点火源)，导致此次事故。

　　10) 导致这起事故的间接原因：

　　①该矿矿长无证上岗，应属非法煤矿;在不具备安全生产条件下(如煤尘具有爆炸性但没有采取防尘措施等)还在生产;当地安全生产监督管理部门有责任;

　　②矿安全管理不足，表现在许多方面，如：

　　A安全管理制度没有或不健全，如没有班前会和交接班制度等;

　　B三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等;

　　C井下物料放置混乱，瓦斯检测员空班漏检;

　　D该矿从矿主到工人的安全素质均不高，反映出安全教育培训不足等。

　　11) 违反的有关法律条文规定及其行业规定

　　《安全生产法》第十九条 矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。

　　《安全生产法》 第二十条 生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。

　　《安全生产法》第二十一条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　《安全生产法》第二十三条 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。

　　《安全生产法》第二十四条规定 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　《安全生产法》第二十七条 矿山建设项目和用于生产、储存危险物品的建设项目的施工单位必须按照批准的安全设施设计施工，并对安全设施的工程质量负责。

　　《安全生产法》 第三十五条 生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

　　《安全生产法》第三十六条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

　　《煤矿安全规程》等法律、法规。

　　12) 追究责任的相关依据

　　l 国务院第302号令

　　l 《安全生产法》

　　l 《安全生产行政复议暂行办法》

　　l 《企业职工奖惩条例》

　　13) 根据《安全生产法》第77条，依据事实、情节，追究当地安全生产监督管理部门的有关工作人员的行政责任或刑事责任;

　　根据《安全生产法》第80条、81条、82条及83条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任;

　　根据《安全生产法》第82条、83条及90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任;

　　根据《安全生产法》第93条，对该矿进行处理。

　　14) 事故直接经济损失统计范畴：

　　人身伤亡后所支出的费用、善后处理费用等;

　　15) 事故间接经济损失统计范畴：

　　停产、减产损失价值 、补充新职工的培训费用等。

　　16) 属特大损失事故

　　17) 防范措施

　　①安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿;

　　② 安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规，对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查;

　　③按照有关规定要求，加强煤矿安全管理，包括建立及健全安全生产责任制及其它必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行;

　　④按照有关规定要求，加强主要负责人及所有从业人员的安全教育。