第五章   十二种疾病的药物治疗

　　高血压病

　　高血压病因的主要相关因素：交感神经兴奋

　　RAAS激活

　　细胞膜离子转运异常血管张力增高、管壁增厚血管活性物质失衡肾功能异常受体比例异常胰岛素抵抗

　　高血压的危险度分层：分层依据：血压水平、危险因素、靶器官损害、糖尿病、并存的其他临床情况

　　分层组别：低危组：10年随访心血管病发生率<15%

　　中危组：10年随访心血管病发生率15-20%

　　高危组：10年随访心血管病发生率20-30%

　　极高危组：10年随访心血管病发生率≥30% 血压水平的定义和分类(WHO/ISH)

　　类别

　　收缩压(mmHg)

　　舒张压(mmHg)

　　正常血压正常高值高血压

　　1级高血压(轻)

　　2级高血压(中)

　　3级高血压(重)单纯收缩期高血压

　　<120

　　120-139

　　≥140

　　140-159

　　160-179

　　≥180

　　≥140

　　<80

　　80-89

　　≥90

　　90-99

　　100-109

　　≥110

　　<90

　　高血压危险度分层标准

　　其他危险因素

　　血压(mmHg)

　　1级高血压

　　140-159/

　　2级高血压

　　160-179/

　　3级高血压

　　SBP≥180

　　和病史

　　90

　　-99

　　100-109

　　或DBP≥110

　　Ⅰ无其他危险因素

　　低危

　　中危

　　高危

　　Ⅱ1-2个危险因素

　　中危

　　中危

　　极高危

　　Ⅲ≥3个危险因素

　　高危

　　高危

　　极高危

　　靶器官损害或糖尿病

　　Ⅳ并存临床情况

　　极高危

　　极高危

　　极高危

　　高血压治疗目标：主要目标：最大限度的控制动脉粥样硬化，降低心血管发病和死亡的总体危险。

　　降压目标：

　　普通患者：<140/90mmHg 年轻人、糖尿病、肾病：<130/80mmHg 老年人：<150/?mmHg，如能耐受，还能进一步降低。

　　抗高血压药种类：利尿剂-氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯、吲达帕胺、氨苯蝶啶

　　β受体阻断剂-美托洛尔、比索洛尔

　　血管紧张素转换酶抑制剂-卡托普利

　　血管紧张素Ⅱ受体阻断剂-厄贝沙坦

　　钙通道阻滞剂-硝苯地平、氨氯地平

　　依据血压类型选择给药时间：

　　杓型高血压：“一峰一谷”，

　　清晨给药深杓型高血压：“一峰一谷”，

　　清晨给药非杓型高血压：睡前给药

　　反杓型高血压：“双峰一谷”，清晨给药，下午补服短效药物

　　关注特殊人群的降压治疗：老年人

　　应逐步降低血压，

　　建议老年人降压目标为150/70mmHg(收缩压150mmHg以下，舒张压70mmHg以上)

　　妊娠高血压

　　当血压升高>170/110mmHg时，必须及时降压。

　　紧急降压：硝苯地平、肼苯达嗪、拉贝洛尔

　　缓慢降压：甲基多巴、阿替洛尔、伊拉地平

　　孕期不宜使用的有ACEI、ARB和利尿剂。

　　长期使用β受体阻断剂，可引起胎儿生长迟缓。

　　CCB与硫酸镁有协同作用，二者不能联合应用。

　　儿童不宜应用尼卡地平、氨氯地平、缬沙坦、依那普利、福辛普利

　　在儿童中大多数降压药缺少安全性研究，不宜应用。脑血管病降压治疗对既往有脑血管病史患者有益处。

　　高血压合并心力衰竭控制体重，限盐，应用ACEI和β受体阻断剂高血压合并左室肥厚首选ARB或CCB

　　心血管病的一级预防(口服阿司匹林时)血压控制在135/85mmHg以下冠心病

　　急性冠脉综合征--β受体阻断剂、ACEI

　　稳定性心绞痛--β受体阻断剂、ACEI、长效CCB

　　心梗后患者--β受体阻断剂、ACEI、醛固酮受体拮抗剂高血压合并糖尿病

　　为避免肾和心血管的损害，将血压降至130/80mmHg以下

　　首先ACEI或ARB，二者为糖尿病高血压的一线药物。

　　高血压合并慢性肾病

　　严格控制血压(<130/80mmHg)，首选ACEI/ARB。当尿蛋白>1g/d时，血压的目标<125/75mmHg。

　　高血压危象：

　　高血压急症(血压急剧升高>180/120mmHg，并伴有进行性靶器官功能不全)高血压亚急症(血压急剧升高，但不伴靶器官功能不全)

　　高血压危象用药：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平、乌拉地尔

　　高血压危象的降压目标：

　　1h使平均动脉压迅速下降，但不超过25%，

　　在以后的2-6h内血压降至160/100-110mmHg，如耐受，在24-48h逐步降低血压至正常水平主动脉夹层，迅速将收缩压降至100mmHg左右

　　对男性性功能有影响的降压药利血平、甲基多巴、氢氯噻嗪、可乐定、普萘洛尔、依那普利、哌唑嗪、肼屈嗪、硝苯地平。

　　长期服用甲基多巴可以导致男性乳房增大。

　　血压降低幅度达到原血压的25%以上，易出现降压灌注不良综合征。

　　容易造成体位性低血压的药物：利尿剂：

　　ACEI：福辛普利

　　交感神经递质耗竭剂：利血平

　　血管扩张剂：甲基多巴、硝普钠

　　α受体阻断剂：酚妥拉明、哌唑嗪

　　神经节阻断剂：美加明、六甲溴铵单胺

　　氧化酶抑制剂：帕吉林

　　规避可以升高血压的药物

　　长期大量服用布洛芬、吲哚美辛等NSAID 人促红素麻黄碱、奈甲唑啉等滴鼻剂过量索拉替尼、舒尼替尼等酪氨酸激酶抑制剂

　　红霉素、利福平、异烟肼、阿米卡星、呋喃唑酮等与富含酪胺食物同服