第九单元　调节水、电解质、酸碱平衡药与营养药

第一节 调节水平衡药

　　一、药理作用与临床评价

　　(一)作用特点

　　1.钠

　　(1)调节体液渗透压、电解质平衡和酸碱平衡：

　　A.通过钠-钾泵，将钾离子、葡萄糖和氨基酸输入细胞内部。

　　B.调节体内水恒定钠多则水增加，钠少则水减少摄入过多食盐，易发生水肿;过少则易引起脱水。

　　C.钠在肾脏被重吸收后，与氢离子交换，清除体内的二氧化碳，保持体液的酸碱度恒定。

　　(2)维持血压。

　　(3)影响肌肉运动、心血管功能及能量代谢。钠不足时，神经肌肉传导迟钝，肌无力、神志模糊昏迷，心血管功能受抑制。

　　(4)肾对钠的主动重吸收，引起氯的被动重吸收，有利于胃酸形成。

　　I.高钠血症血钠>145mmol/L。原因：

　　1)失水大于失钠。静滴甘露醇、山梨醇渗透性利尿高钠血症。水分摄入不足;钠输入过多。

　　2)水转入细胞内见于剧烈运动、抽搐乳酸性酸中毒：糖原分解为小分子乳酸，使细胞内渗透压过高，水转移到细胞内。

　　3)原发性醛固酮症或皮质醇增多症钠潴留。

　　II.低钠血症血钠<135mmol/L。

　　氯化钠可补充血容量和钠离子，用于：

　　1)缺盐性失水症(大面积烧伤、创伤、严重腹泻或呕吐、大出血、大量发汗)和低钠血症;

　　2)大量出血而无法紧急输注血液时，可滴注氯化钠以维持血容量。

　　2.钾

　　体内98%的钾存在于细胞内。心肌和神经肌肉都需要钾离子维持应激性。正常血钾：3.5～5.5mmol/L，平均4.2mmol/L。

　　血清钾过高抑制心肌使心脏在舒张期停搏;

　　血清钾过低兴奋心肌使心脏在收缩期停搏。

　　对神经肌肉的作用与心肌相反。

　　(1)高钾血症血钾>5.5mmol/L，高于7.0mmol/L则为严重高钾血症。常见于：

　　1)肾排钾功能障碍或病理情况(急性肾衰竭、慢性肾衰竭晚期、肾上腺皮质激素分泌不足)。

　　2)细胞内钾移出(溶血、组织损伤等)。

　　3)补充钾剂过多。

　　4)应用留钾利尿剂、抗肿瘤药;精氨酸。

　　(2)低钾血症血钾<3.5mmol/L。常见于：

　　1)钾摄入减少、钾排出过多。

　　2)细胞外钾内移、肾病、肾上腺皮质激素过多、高温或出汗过多、镁缺失、钡中毒、碱中毒。

　　3)排钾利尿剂(氢氯噻嗪、吲达帕胺)、强心苷、糖皮质激素、α受体阻断剂(哌唑嗪等)、双膦酸盐(帕米膦酸钠等)、抗酸剂用量过多，促进钾由尿液中排出。

　　在电解质紊乱(低钾血、低镁血)下，服用抗过敏药(阿司咪唑等)、促胃肠动力药(西沙必利)、氟喹诺酮类(XX沙星)、延长心肌复极药(奎尼丁等)极易引起尖端扭转型室性心动过速。

　　【主要药物】

　　1.氯化钾【注意事项】

　　静脉补钾浓度不宜超过40mmol/L(0.3%)，滴速不宜超过750mg/h(10mmol/h)，否则可引起局部剧烈疼痛，甚至心脏停搏。

　　口服钾盐用于轻型低钾血症或预防性用药。成人一日最大剂量为6g(80mmol)。

　　2.枸橼酸钾

　　【适应证】低钾血症;泌尿系结石。

　　3.门冬氨酸钾镁含钾、镁和运载钾进入细胞的载体

　　①钾离子改善心肌代谢，维持心肌收缩张力，改善心肌收缩功能并降低耗氧量;

　　②镁离子保持细胞内钾含量起重要作用。

　　【适应证】

　　①低钾血症

　　②心低钾及洋地黄中毒引起的心律失常，心绞痛、心肌梗死、心肌炎后遗症，慢性心功能不全

　　③肝肝炎、肝细胞功能不全

　　3.镁

　　参与体内糖代谢及呼吸酶的活性，是糖代谢和呼吸不可缺少的辅助因子。

　　与钾、钙、钠离子协同作用，共同维持肌肉神经系统的兴奋性和心肌的正常结构与功能。

　　低血镁症血镁<0.75mmol/L，原因：

　　(1)镁摄入不足、丢失过多及在体内分布异常。

　　(2)药物利尿剂、强心苷、胰岛素、抗菌药物、免疫抑制剂(环孢素)、质子泵抑制剂。

　　低血钾症伴低镁血症时，补镁后可激发各种酶的活性，促进钾离子内流，促使细胞内钾增高单纯补钾而不补镁，难以纠正低钾。

　　【硫酸镁】

　　①子痫、子痫前期的首选药妊娠期妇女控制子痫抽搐及防止再抽搐。

　　②用于低镁血症。

　　4.钙

　　维持正常的神经传导、肌肉伸缩与舒张、神经-肌肉传导功能。

　　生理功能：

　　(1)钙离子可使心肌细胞膜静息电位与阈电位差距拉大，使心肌兴奋性趋于稳定。对于高钾血症，紧急措施立即静注10%葡萄糖酸钙。

　　(2)高浓度钙与镁离子存在竞争性拮抗镁中毒的解救。

　　(3)与氟化物形成氟化钙氟中毒解救。

　　(4)钙离子

　　组成凝血因子，参与凝血过程;参与肌肉收缩;

　　参与神经递质合成与释放、激素合成与分泌。

　　(5)钙骨骼构成的重要物质。

　　I.高钙血症血钙>2.75mmol/L。病因：

　　(1)甲状旁腺激素依赖性\非甲状旁腺激素依赖性

　　(2)恶性肿瘤、肾衰竭、肢端肥大症

　　(3)应用维生素D、骨化三醇以及抑制尿钙排泄的药品，包括噻嗪类利尿剂

　　II.低钙血症血钙<2.2mmol/L(8.8mg/L)。原因：

　　(1)甲状旁腺功能减退。(2)肾衰竭。

　　(3)恶性肿瘤伴发低钙血症。(4)横纹肌溶解症。

　　(5)维生素D代谢障碍;长期应用抗癫痫药苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平。

　　(6)应用治疗高钙血症及骨吸收过多的药物，如双膦酸盐、降钙素等。

　　(7)急性出血坏死性胰腺炎，脂肪坏死使钙沉淀形成皂钙。

　　氯化钙【适应证】

　　(1)低钙血症、高钾血症、高镁血症以及钙通道阻滞剂中毒(心功能异常)。解救镁盐中毒。

　　(2)血钙过低所引起的手足抽搐、肠绞痛、输尿管绞痛。

　　(3)甲状旁腺功能亢进症术后的“骨饥饿综合征”。

　　(4)过敏性疾病。

　　(5)作为强心剂，用于心脏复苏。

　　【注意事项】

　　(1)应先纠正低血钾，再纠正低钙，以免增加心肌应激性。

　　(2)氯化钙最好通过中心导管给予，周围静脉注射有可能导致动脉硬化或外渗。

　　不宜皮下或肌内注射，静脉注射时宜稀释后缓慢注射(强刺激性);若注射时药液漏出血管外，应立即停用，并用氯化钠局部冲洗，予氢化可的松、1%利多卡因注射液注射。

　　(二)典型不良反应

　　1.钠盐高血压、心动过速、水钠潴留，组织水肿。电解质平衡失调(高钠、低钾、碳酸氢盐丢失)。

　　2.钾盐高钾血症。静滴过快可引起呕吐、血管疼痛、面部潮红、血压下降。直接静注可有刺激性，导致疼痛、组织坏死、猝死。

　　3.钙盐兴奋心脏，心律失常、血压下降，甚至心脏停搏。全身发热感、皮肤发热、血管扩张。

　　4.镁盐高镁血症、肺水肿。

　　(三)禁忌证

　　1.氯化钠禁用于妊娠期高血压者。

　　2.氯化钾禁用于肾功能不全者。

　　3.氯化钙禁用于应用强心苷或停用后7日内、肾结石患者、肾功能不全的低钙血症患者及呼吸性酸中毒衰竭者。

　　二、用药监护

　　(一)注意电解质监测

　　调节水、电解质平衡药用药失当也可引起再发的水、电解质平衡失衡高钠、高钙、高钾。

　　(二)警惕由低血钾症所引发的尖端扭转型室性心动过速致命性室颤和猝死的预兆。

　　(三)监测给药途径和用药速度

　　氯化钾注射液严禁肌注和直接静脉注射!!仅可静滴(稀释后)，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。

　　浓氯化钠用于治疗脑出血、颅内压增高的疾病时，滴速应快，要在15～30min滴毕否则起不到降低颅压作用。

　　【氯化钠用法与用量】静脉滴注：

　　1.用于高渗性失水：

　　所需补液总量(L)=[血钠浓度(mmol/L)-142]/血钠浓度(mmol/L)×0.6×体重(kg)，第1天补给半量，余量在以后2～3天内补给。

　　2.用于等渗性失水，给予等渗溶液。

　　3.用于低渗性失水，血钠低于120mmol/L或出现中枢神经系统症状时3%～5%氯化钠注射液缓慢滴注，在6h内将血钠浓度提高至120mmol/L以上。

　　4.用于低氯性碱中毒，给予0.9%氯化钠注射液或复方氯化钠注射液(林格液)。